baslik

UYARI:  Uyarılar  bölümünü okumadan siteye giriş yapmayınız. Devamı için tıklayınız...




Metastatik vertebra tümörleri - Karar verme aşaması - Algoritma

Metastatik vertebra tümörlerinin tedavisinde nasıl bir yol izlemeliyiz ?. Bu soruya cevap olarak  standart bir tedavi şemasının olmadığını söyleyebiliriz. Çok sayıda çalışmaya ve çalışmaların sonucunda ortaya konan ölçme (skala) yöntemlerine rağmen  standart bir tedavi şeması yoktur. Bu yöntemlerin büyük bir bölümünde uygulanacak tedavi yönteminin seçiminde, beklenen  yaşam süresi belirleyici olmaktadır  .  Diğerlerinde ise vertebral instabilite önemli bir faktör olmaktadır. Her iki grubun ortak noktası genellikle tümörün cinsidir.

Karar verme sürecinde neler önemlidir ?

1- Hastanın klinik tablosu ve klinik tablonun gelişme süreci,

2- Hastanın genel sağlık durumu,

3- Primer patoloji, patolojinin radyoterapiye dirençli olup olmadığı, kemoterapiye, hormon tedavisine ve

immunoterapiye cevabı,

4- İnstabilitenin olup olmadığı,

5- Tahmin edilen yaşam süresi (?)



Karar verme süreci

Öncelikle ameliyatın gerekli olup olmadığının karaı verilir. Aşamanın en önemli bölümü budur. Ameliyat kararı verilmesinde çok sayıda ölçekten (skala) yararlanılabilinir. Bu ölçeklerde  temel farklılık, bir bölümünde  vertebra instabilitesinin değerlendirmede olması diğerlerinde ise olmamasıdır. Her iki ölçek gurubunda  ortak nokta, tümörün cinsidir.
Tedavinin planlamasında kullanılan ölçekler  (scala) genel olarak iki grupta incelenebilir.

1- Yaşam süresini tahmin edilerek tedavi planlamasını öneren sistemler: Tokuhashi (11), Tomita (12,13) , Bauer (14)   , Van der Linden (15)   , Rades (16)   , Douglas  (17,18)  ölçekleridir. Bu ölçeklerin hepsinin ortak noktaları primer lezyonun tipi ve vertebra dışı metastazın olup olmadığıdır.  Diğer parametreler çalışmayı yapan kişilerin tercihleri doğrultusundadır.  Douglas ölçeği, primer patolojisi bilinmeyen olgulara yöneliktir.

2-  NOMS (9)   ve LMNOP (19) vertebral stabiliteyi de içeren ölçeklerdir. 

Bu skalar ne kadar önemlidir ?. Bu ölçmeler içerisinde bulunan parametreler ve bu parametrelerin karar verme sürecindeki etkileri, konu ile ilgili doktorların bildiği konulardır. Hal böyle iken bu kadar çok ölçme yöntemlerine gerek varmı dır, bence yoktur. Sonuçta, her hasta farklı özellikleri nedeni ile farklı değerlendirilir. Kaldı ki; bu ölçeklerin de 100 % kesin sonuç verdiğini de söylemek mümkün değildir.
Verterbral metastazların tedavisinde karar verme süreci, bir ekip tarafından tamamlanır. Bu ekip; tıbbi onkolog, radyasyon onkoloğu, beyin cerrahı veya omurga cerrahı, radyolog ve anestezist tarafından oluşturulur.

Ameliyatın gerekli olup olmadığı kararı , myelopati ve vertebral stabilite temel  alınarak,  bazen de hiç bir tedaviye cevap vermeyen mekanik ağrı da verilir.


vermetalgo

 

1. - Genel sağlık durumunun değerlendirilmesi

Vertebra metastazı olan hastaların ameliyat olma olasılıkları vardır. Bu nedenle hastaların genel sağlık durumu gözden geçirilmeli ve anestezi uzmanından, hastanın anestezi alıp alamayacağı ile ilgili kararının (8) alınması gerekir (29). Hastaların bir bölümünde primer maligniteye bağlı olarak bir bölümünde de diğer organ metastazlarına bağlı olarak genel sağlık sorunları görülür.  Sağlık sorunları hastanın hayatını riske edecek özellikte olabilir. Genel sağlık sorunları ve anestezi açısından riskli hastaların öncelikle durumlarının düzeltilmesi gerekir. Tetkikler, hastanın hayatını riske edebilecek sağlık sorunları düzeltildikten sonra yapılabilir.  Burada bir başka önemli nokta, ameliyata kadar geçecek olan sürenin uzunluğudur. Bu sürenin tam myelopati oluşmuş olan hastalarda 48 saati geçmemesi gerekliliği genel görüştür. Yine geçecek olan bu süre zarfında, parsiel olan myelopatinin tam myelopatiye dönme riski her zaman vardır. Ancak, önemli olan hastanı hayatıdır.
Genel sağlık değerlendirmesinde  başka omurga ve organ metastazının olup olmadığı araştırılmalıdır. Bu araştırmalardan elde edilecek olan veriler değerlendirilir ve hastanın ortalama yaşam süresi tahmin edilmeye çalışılır. Beklenen yaşam süresi  6 ay ve üzeri olan hastalar için ameliyat edilebilme kararı verilebileceği genel görüştür. Ancak 5 ay olan sürede ne yapılmalı sorusunun cevabı yoktur. Kaldı ki, bu sürenin belirlenmesinde kullanılan çok sayıda ölçek olmasına rağmen bu ölçeklerin ne kadar güvenilir olduğu da tartışmalıdır (30).

 Bu nedenle yeni ölçek sistemleri geliştirilmektedir. Genel sağlık değerlendirilmesinden çıkan sonuç, zaten hastanın yaşam süresi hakkında bilgi verir.

2. - Nörolojik tablo

3 tip klinik tablo görülür. Bunlar;
1- myelopati
2- Radikülopati,
3- Mekanik ağrı


Lomber bölgede klinik bulgular, kavda lifleri ve / veya  konus medüllarisin basısı  sonucu ortaya çıkan radikülopati şeklindedir. Servikal ve torakal bölgede, myelopati tablosu görülür.

Myelopatiler

Myelopatinin varlığı omurilik basısını gösterir.  Myelopati; tam  (pleji)  veya parsiyel (parezi) olabilir. Her iki tip metastatik olayın ilerlediğinin bir göstergesidir. Vertebra metastazlarının oluşturduğu klinik tablo genellikle, metastazın gelişmesinin korpustan başlaması nedeni ile dural kılıfın ve dolayısı ile de omurilik basısının vertebral kanal ön kısmından başlaması ile oluşur.
Myelopati, tümörün omurilik ve radikslere (sinir kökü) direkt basısı sonucu görülebileceği gibi, vertebral instabilite sonucu geriye doğru kayan vertebra gövdesinin (korpus) basısı sonucu da gelişebilir. Ancak instabilite olmadan da myelopati görülebilir. Bu durum, tümörün veretebra gövdesini tamamen  invaze etmeden  vertebral kanala geniş bir şekilde yayılması ile oluşur. Bu durum MR tetkiklerinde görülebilir. MR tetkiklerinde belirgin omurilik basısının olması ameliyat nedenidir.

Nörolojik tablo, paraparezi - kuadriparezi, parapleji - kuadripleji veya radiküler tutuluş olabilir. Klinik tablolar tam (total) veya kısmi (parsiyel) olabilir.
Myelopatiler, omuriliğin olduğu servikal ve torakal bölgelerde görülür.

 2.1 - Parezilerde (parsiyel myelopati) omurilik tam olarak zedelememiştir .

vermet-resim1

Metastatik tümörün epidural aralığı invaze etmesi veya instabil vertebranın omurilik üzerine olan basısı sonucu ortaya çıkabilir. Önlem alınmadığı durumlarda bir sonraki aşama olan tam myelopati tablosu gelişir. Parsiel mylelopatinin lokalize tiplerinde ( omuriliğin sağ ya da sol tarafının bası altında kalması) tek taraflı kol veya bacakta parezi görülebilir. Bu tiplerin görülmesi fizyopatolojik açıdan mümkündür ancak klinikte genellikle paraparezi - kuadriparezi  görülür.

Parsiyel radiküler tutuluşta, bir ya da daha çok sinir kökünün tümör tarafından sarılması sonucu gelişir. Radiküler ağrı, bası altında kalan sinir köklerine ait kuvvet azalması ve duyu kusurları görülebilir.


2.2 - Plejilerde (tam myelopati) omuriliğin tam olarak zedelenmesi söz konusudur.

vermet_sekil2

Hastalar da parapleji veya kuadripleji  görülür. Tam sinir kökü tutuluşlarında sinir köküne ait tam kuvvet kayıpları ve duyu kayıpları görülebilir.
Parezi ve plejiler, omuriliğin metastatik tümör tarafından bası altında tutulması veya çöken vertebra ile birlikte ortaya çıkan instabilite sonucu gelişir.

Total radiküler tabloda lomber bölgede lezyonun seviyesinin altında kalan bölgede  pleji ve tam duyu kusurları görülür.
Parsiyel myelopatilerde, tedavi ile klinik tablonun düzelme olasılığı vardır. Bu hastalarda tam bir düzelme olmasa bile, tedavi ile  en azından klinik tablonun tam myelopatiye gidiş engellenebilir.
Sadece boyun, bel ağrısı veya radiküler tutuluşa bağlı olarak ortaya çıkan brakiyalji veya siyataljili hastalar, nörolojik kayıpları olmadığından tedaviye cevap açısından daha şanslı gurubu oluştururlar.
Ameliyat öncesi motor gücü iyi olan hastaların ameliyat sonrası daha iyi motor güç gösterdikleri bilinmektedir (5, 6, 7).
İster tam ister parsiel myelopati olsun, kaide " Ne kadar erken ameliyat, o kadar iyi sonuç " tur.


2.3 - Myelopati ve / veya radikülopatinin olmadığı durumlarda hastaların şikayeti mekanik boyun, sırt veya bel ağrısıdır.
 Vertebra metastazlarının hemen  hepsinde, metastazın yerleşimine göre boyun, sırt veya bel ağrısı , sinir kökü basısı var ise siyatalji veya brakiyalji görülür. Ağrı; genellikle metastazın ilk dönemlerinden itibaren,  nörolojik tablo ortaya çıkmadan görülebilir. Mekanik ağrı;
      a- İnstabil olan vertebranın hareketi ile ortaya çıkabilir  (mekanik ağrı - aksiyal ağrı). Hareket ve omur üzerine binen yük ile artar.
      b- Tümörün büyümesi sonucu periost' un  gerilmesi ve basınç altında kalması sonucu görülür.  Ağrı şiddetlidir, istirahat ile geçmez.


3. - Vertebral stabilite

 Vertebranın stabilitesi temelde;
1- Vertebra korpusları ve bağları,
2- Vertebraları bir birine bağlayan faset eklemleri ve bağları
tarafından oluşturulur. Spinoz çıkıntılar, transvers çıkıntılar, diğer bağlar ve adale yapılıları stabilizasyona destek veren diğer yapılardır.
Vertebral instabilite genel de, vertebra gövdesi (korpus) ve faset eklemlerinin tümör tarafından invazyonu ve tahrip edilmesi ile oluşur. Vertebra gövdesi geriye doğru kayar ve omurga kanalını daraltır. Vertebral instabilite myelopatinin nedenidir. Vertebral instabilitenin olduğu ancak myelopatinin olmadığı hastalar myelopati riski taşırlar. Bu nedenle, vertebra instabilitenin olması ameliyat nedenidir.
Vertebral instabilitenin değerlendirilmesinde çeşitli skala' lar olmakla birlikte Bu iki yapının tahrip olması vertebral instabilite tanısı için yeterlidir. Bu yapıların parsiyel olarak tahrip olmaları durumunda karar vermek zor olabilir. Bu durumda bazı ölçeklerden yararlanılabilir (21)

4. - Patoloji

Primer patoloji, tümörün;

  1. İnvaziv özelliği,

  2. İmmunoterapiye olan cevabı

  3. Kemoterapiye olan cevabı,

  4. Radyoterapiye olan cevabı,

açısından önemlidir.

Radyosensitif Lenfoma, multipl myeloma, küçük hücreli akciğer ca, seminoma, nöroblastoma, koryokarsinom, Ewing sarkomu.Radyoresistant Renal ca, tiroid Ca, hepatosellüler ca, kolon Ca, küçük hücreli olmayan akciğer ca, sarkom, melanom.


Primer patolojisi bilinmeyen hastalarda ne yapmamız gerekir sorusu akla gelebilir. Yapılcak olan biyopsi almaktır. Bu noktada önemli olan patoloji sonucunu beklerken kaybedilecek zamandır. Kaybedilen zaman bazı durumlarda hastanın aleyhine işler. Bu durum özellikle gelişmiş tam myelopatil ve radikülopatiler ile hızla ilerleyen parsiyel myelopati ve radikülopatilerde söz konusudur.  Bu durumlarda çok hızlı davranmak gerektiğinden cerra kararını vermelidir. Ya zaman kaybını göze alacak ya da gerekli müdahaleyi bir an önce yapacaktır.
Kaldı ki kapalı biyopsi yöntemleri ile alınan parçaları hacim olarak küçük olması yanıltıcı da olabilir.

Biyopsi alınırken tümör dokusu ıskalana bilir. Bunun önüne geçebilmek için skopi, ultrason, BT ve MR kontrolunda biyopsi alım teknikleri geliştirilmiştir (22, 23, 24, 25)

5. Klinik tablonun gelişmesi üzerinden geçen zaman dilimi

Burada, hastada tam olarak oluşmuş bir myelopati durumunda nasıl değerlendirme yapılacağı önem taşır. Parapleji geliştikten sonraki 48 saatlik zaman dilimi önem taşır. Genel kanı, parapleji gelişmesinin üzerinden 48 saat geçmiş ise uygulanacak tedavilerin bir yararının olmayacağı yönündedir (1, 2). Hayvan deneylerinde bu süre çok daha kısadır (3, 4).  Servikal metastaz ile ilgili olarak bir zaman dilimi genellemesi yok ise de bu süre çok daha kısa olmalıdır.
Klinik tablonun oluşmasından sonraki ilk 48 saat içinde uygulanacak tedavilerin, oturmuş olan klinik tabloyu ortadan kaldırma garantisi yoktur. Bu süre ne kadar kısa ise, nörolojik tablonun düzelme olasılığı da o kadar yüksektir(20, 27, 28)

6. Radyoterapi ve Kemoterapi

6. 1 - Radyoterapi
1- İnstabilitenin olmadığı,
2- Parezinin stabil olduğu
3- Cerrahi endikasyonun olmadığı hastalarda uytgulanabilir.
Genel kural, tümörün radyasyona duyarlı olmasıdır.

Radyosensitif tümörlerde, ykarıdaki özellikleri olan hastalarda konvensiyonel radyoterapi (cEBRT), hastanın ağrısının ortadan kaldırılmasında, hastanın hareket kabiliyetinin ( ambulaory) korunmasında, ve tümörün lokal kontrolunda etkili olmaktadır. Bu yönü ile, hastaların cerrahi öncesi yöntemidir. (31, 32,33)
Radyoterapiye dirençli olgularda, BT ve MR  görüntüleri ile yapılan IGRT (image guided radiotherapy) , Sterotaktik radiosurgery (SRS) etkili olabilmektedir (34, 35)

6.2 - Kemoterapi ve Hormonal tedavi

Kemoterapi ve hormonal terapi Hodgkin ve non- Hodgkin lenfomalarda, germ hücreli tümörlerde (over ve testis), meme ve prostat kanserlerinde, nöroblastomalarda kullanılabilir. Bu tip hastalığı olan kişilerde uygulanacak olan tedaviler, epidural mesafede kan ve sinir sistemi bariyeri olmadığından etkili olur.

7. AMELİYAT

Spinal dekompresyon ve stabilizasyon, posterior  ve anterior   olarak iki şekilde uygulanabilir.
Anterior dekompresyon ve stabilizasyon:
Vertebra metastazlarının genel olarak vertebra gövdesinden başlaması ve basının  vertebral kanalın ön tarafında olması nedeni ile en tercih edilen yöntemdir. Uygulama korpektomidir. Stabilizasyon; temel olarak hem önden hem de arkadan uygulanır. Yaşam süresi uzun olarak bekleniyor ise, ön stabilizasyon için kemik grefti, kısa olarak bekleniyor ise kemik çimentosu (bone cement) kullanılır. Kemik çimentosunun kullanılması, daha erken radyoterapiye imkan tanır. Arka stabilizasyon için pedikül vidaları kullanılır.
Posterior dekompresyon ve stabilizasyon: Dekompresyon, stabilitesi bozulmuş olan vertebranın stabilitesini daha da bozar . Posterior ve postero-lateral dekompreyonun pek bir yararı yoktur (36). Posterior ve postero-lateral girişimler, metastazın vertebral kanalın arka tarafında olması durumunda yapılır. Stabilizasyon pedikül vidaları ile sağlanır.


KAYNAKLAR

1- Quraishi et al. Effect of timing of surgery on neurological outcome and survival in metastatic spinal cord compression. Eur Spine J (2013)22: 1383 -1388  Link
2- C H Fürstenberg et al
,The effect of early surgical treatment on recovery in patients with metastatic compression of the spinal cord. The Bone & Joint Journal 91(2):240-4 · February 2009  Link
3- Delamarter RB et al. Pathophysiology of spinal cord injury. Recovery after immediate and delayed decompression.  Bone Joint Surg Am. 1995 Jul;77(7):1042-9. Link
4- Carlson GD et al. Sustained spinal cord compression: part I: time-dependent effect on long-term pathophysiology.  J Bone Joint Surg Am. 2003 Jan;85-A(1):86-94. Link
5- Chaichana KL et al ,Predictors of ambulatory function after decompressive surgery for metastatic epidural spinal cord compression. Neurosurgery 62:683692, 2008 Li ,  Link
6- Kondo et al. Intraoperative radiotherapy combined with posterior decompression for non-ambulant paralytic patients due to spinal metastases. Spine (Phil Pa) 1976, 33: 1898- 2008.  Link
7- Park JH et al. Efficacy of decompression anf fixation for metastatic spinal cord compression. Analysis of factors prognostic for survival and postoperative ambulation. J Korean Neurosurg.soc 2011.  50: 434- 440,  Link
8- ASA Physical status classification System. American society of anaesthetiologist.  Link
9- The NOMS Framework: Approach to the Treatment of Spinal Metastatic Tumors
ILYA LAUFER,  TheOncologist 2013;18:744–751  Link
10-   Tokuhashi Y, Hiroshi Uei, Masashi Oshima      Scoring system for prediction of metastatic spine tumor prognosis     World J Orthop. Jul 18, 2014; 5(3): 262-271    Link
11- Tokuhashi Y, Matsuzaki H, Oda H, Oshima M, Ryu J. A revised scoring system for preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis. Spine (Phila Pa 1976) 2005;30:2186–2191. [PubMed]   Cross ref
12-Katsuro Tomita, MD, PhD, Norio Kawahara, MD, PhD, Tadayoshi Kobayashi, MD,Surgical strategy for spinal metastases. Spine (Phila Pa 1976) 2001;26:298–306   LInk
13- Kawahara N, Tomita K, Murakami H, Demura S. Total en bloc spondylectomy for spinal tumors: surgical techniques and related basic background. Orthop Clin North Am. 2009;40:47–63, vi. [PubMed]
14- Bauer HC, Wedin R. Survival after surgery for spinal and extremity metastases. Prognostication in 241 patients. Acta Orthop Scand. 1995;66:143–146. [PubMed]   Cross ref
15- van der Linden YM, Dijkstra SP, Vonk EJ, Marijnen CA, Leer JW. Prediction of survival in patients with metastases in the spinal column: results based on a randomized trial of radiotherapy. Cancer. 2005;103:320–328.    Cross ref
16- Rades D, Dunst J, Schild SE. The first score predicting overall survival in patients with metastatic spinal cord compression. Cancer. 2008;112:157–161.   Cross ref
17- Rades D, Douglas S, Schild SE. A validated survival score for breast cancer patients with metastatic spinal cord compression. Strahlenther Onkol. 2013;189:41–46.    Cross ref
18- Douglas S, Schild SE, Rades D. Metastatic spinal cord compression in patients with cancer of unknown primary. Estimating the survival prognosis with a validated score. Strahlenther Onkol. 2012;188:1048–1051.  Cross ref
20- İvanishvili Z, Fourney D R. 2. Incorporating the Spine Instability Neoplastic Score into a Treatment Strategy for Spinal Metastasis: LMNOPGlobal Spine J 2014; 04(02): 129-136  LINK20- 
Metastatic Spinal Cord Compression. Diagnosis and management of patients at risk of or with metastatic spinal cord compression (November 2008). Developed for NICE by the National Collaborating Centre for Cancer (CG75). LINK
21-Dr Henry Knipe and Dr Zishan Sheikh et al .Spinal instability neoplastic score (SINS)  LINK 
22-
Ashizawa R, Ohtsuka K, Kamimura M, et al. Percutaneous transpedicular biopsy of thoracic and lumbar vertebrae--method and diagnostic validity. Surg Neurol. 1999;52(6):545–51. [PubMed]
23-  Renfrew DL, Whitten CG, Wiese JA, et al. CT-guided percutaneous transpedicular biopsy of the spine.Radiology. 1991;180(2):574–6. [PubMed]
24-  Ozsarlak O, De Schepper AM, Wang X, et al. CT-guided percutaneous needle biopsy in spine lesions. JBR-BTR. 2003;86(5):294–6. [PubMed]
25- Gupta S, Takhtani D, Gulati M, et al. Sonographically guided fine-needle aspiration biopsy of lytic lesions of the spine: technique and indications. J Clin Ultrasound. 1999;27(3):123–9. Link 
26-  Leonardo Giacomin L. et al.  Is there a right time for surgery in paraplegic patients secondary to non traumatic spinal cord compression?  Einstein. Vol=10, No=4, pp: 508-511 2012  Linkhttp://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1679-45082012000400020&lng=es&nrm=127- Furstenberg CH, Wiedenhofer B, Gerner HJ, Putz C. The effect of early surgical treatment on recovery in patients with metastatic compression of the spinal cord. J Bone Jt Surg Br. 2009;91(2):240–244. LINK 
28-. Chaichana KL, Woodworth GF, Sciubba DM, McGirt MJ, Witham TJ, Bydon A, et al. Predictors of ambulatory function after decompressive surgery for metastatic epidural spinal cord compression. Neurosurgery.2008;62(3):683–692. LINK  
29- Gasbarrini A et al. Spinal metastases: treatment evaluation algorithm  Link
30- Harinder G et al A study investigating the validity of modified Tokuhashi score to decide surgical itervention in patients with netastatic spinal cancer. European Spine Journal  March 2013, Volume 22, Issue 3, pp 565–568   LINK
31-  Maranzano E, Latini P. Effectiveness of radiation therapy without surgery in metastatic spinal cord compression: Final results from a prospective trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995;32:959–967. LINK
32- Katagiri H, Takahashi M, Inagaki J, et al. Clinical results of nonsurgical treatment for spinal metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998;42:1127–1132. LINK
33- Rades D, Fehlauer F, Schulte R, et al. Prognostic factors for local control and survival after radiotherapy of metastatic spinal cord compression. J Clin Oncol. 2006;24:3388–3393.LINK
34-  Gerszten PC, Mendel E, Yamada Y. Radiotherapy and radiosurgery for metastatic spine disease: What are the options, indications, and outcomes? Spine. 2009;34:S78–S92.LINK
35- Carlo Greco C.,  Stereotactic radiosurgery for spinal metastases. A literature review: Rep Pract Oncol Radiother. 2015 Nov-Dec; 20(6): 454–463. LINK
36- A Schoeggl a et al. Neurological outcome following laminectomy in spinal metastases 
 2002 Jul;40(7):363-6. LINK

oskocana@yahoo.com.tr   adresine yazabilirsiniz.

Yeni dosyalar yazıldıkça siteye eklenecektir.

01 Aralık  2014 

Dr. Osman Koçanaoğulları - İZMİR

Beyin - Omurilik - Sinir cerrahı


COPYRIGHT   2014    Dr. Osman Koçanaoğulları    İZMİR