baslik

UYARI:  Uyarılar  bölümünü okumadan siteye giriş yapmayınız. Devamı için tıklayınız...


>  Ana sayfa
> Doktor dosyaları
> Hasta dosyaları

 

> İzmir dosyaları
> Turkish Heritage



Serebral Kompliyans (compliance),  Elestans (elestance)

KİBAS' ın en önemli noktaları olan bu iki ifadenin yanlış kullanıldığı görülmektedir. Bu sadece bize özgü bir durum değildir. Yabancı ülkelerde de bu tip yanlış kullanımlar görülmektedir (1). Bu durum textbook olarak tanımlanan kaynak kitapların bazılarında bile görülmektedir. İnternet kaynaklarında ise sıklıkla görülen bir durumdur. Bunun nedeni, yapılan bir yanlış kullanımın kopyala - yapıştır (copy-paste) yöntemi ile tekrarlanması ya da tercüme eksikliğinden kaynaklanmaktadır, diye düşünüyorum. Bu dosyada, bu ifadelerin doğru kullanımlarını ve anlamlarını kolay anlaşılabilir şekilde bulacaksınız..

Kafa içi hacim - Kafa içi basınç ilişkileri (Şekil 1, 2 ve 2 - a )

Bu ilişkide, zaman zaman kafa karışıklığına yol açan  iki özellik bulunmaktadır. Bunlar; kompliyans (compliance) ve elestanstır (elestance). Her iki ifade de kafa içi hacim ( volum) ve basınç ilişkisi ile ilgilidir.

Kafa içi bölüm;
1- Katı, esnemesi olmayan ( kafatası sütürleri kapalı olduğundan) kafatası (kranyum) ile çevrilidir.
2- İçindeki yapılar sıkıştırılabilir özellikte değildir, bu nedenle de sıkıştırılarak hacimleri azalmaz.
Bu nedenle, hacim ve basınç arasındaki ilişkiler, bu çerçevede gelişir.

1- Elestans (elestance)  dP / dV  ( d basınç / d Hacim )

Elestans, kafa içinde oluşan hacim artışına (KİBAS) ya da azalmasına bağlı olarak gelişen basınç değişikliklerini gösterir. . Hacim' den kasıt,  artan hacim miktarıdır. Kompliyansın tersidir.

Grafikte normal kafa içi hacmi 1500 ml olarak kabul edilmiştir.
A) 1 noktası öncesi ,ilave hacim artışının olmadığı bölümdür. Bu nedenle basınç artışı yoktur. Bu bölge denge (steady state) bölümü olarak adlandırılır.
(A) 1
kafa içi hacmine 10 mililitre eklendiği noktadır.
Kafa içi hacim= 1500 + 10 militre olmuştur.
Hacim artışına (dV) bağlı olarak, kafa için basıncı (dP) çok az artmaktadır. .


volumbasınc

(B) 2 noktası kafa içi hacime 10 mililitre daha eklendiği noktayı göstermektedir.
Kafa içi hacim= 1500 + 20 militre= 1520 militre olmuştur.
Eklenen hacmin  yine 10 mililitre olmasına karşın basınç, kafa içi hacmindeki artış nedeni ile bir öncekine göre daha fazla artmıştır.

(C) 3 noktası bir önceki kafa içi hacmine 10 mililitre hacim daha eklendiği noktadır.
Kafa içi hacim= 1500 + 30 militre= 1530 militre olmuştur.
Eklenen hacim yine 10 militredir, ancak saptanan basınç bir önceki basınç artışına göre daha fazladır.

(D) 4 noktası,  kafa içi hacime  bir 10 militre daha hacim eklendiği noktadır.
Kafa içi hacim= 1500 + 40 militre= 1540 militre olmuştur.
Eklenen hacim ayni olmasına karşın, kafa içi basıncı bir öncekine göre daha fazladır.

elestansturk

Yanda bulunan çizim  Şekil 1 de gösterilen elastance grafiğinin şematik açıklamasıdır. Kafa içi hacim başlangıç değeri 1500 ml olarak kabul edilmiştir.
Faz 1= Hacim basınç ilişkisinin normal şartlarını,yani denge durumunu (steady-state) göstermektedir. 1500 ml kafa içi hacim (beyin + BOS + kan) var iken kafa içi basınç, normal değeri olan 15 mm Hg dır.
Faz 2= Kafa içi hacimde 10 ml artış sonucu kafa içi hacim 1510 ml olmuştur. Bu hacim artışı kafa içi basıncını 23 mm Hg' ya yükseltmiştir. Bir başka deyiş ile basınç artışı 8 mm Hg olmuştur.
Faz 3= Kafa içi  hacim, ilave 10 ml hacim ile 1520 ml. olmuştur. Bir önceki 10 ml hacim artışının, aritmetik artış karşılığı olan 8 mm Hg basınç artışı geçerli olsa idi, burada da basınç artışı aritmetik düzeyde 8 mm Hg kafa içi basınç 23 + 8 mm Hg = 31 mm Hg olmalı idi. Ancak böyle olmamaktadır. Bu fazda saptanan kafa içi basınç 40 mm Hg dır. 8 mm Hg basınç artışı için daha az hacim artışı gerekir.
Faz 4=  10 ml daha hacim artışı olduğunu farz edelim. Toplam hacim1530 milimetre olur. Aritmetik artış olsa idi kafa içi basınç 31 + 8= 39 mm Hg olurdu. Ancak saptanan basınç 80 mm Hg dır. 8 mm Hg ilave basınç artışı için faz 2 ve Faz 3' e göre daha az hacim artışı gerekir.

SONUÇ=Basınç artışı aritmetik artış dizisi gibi olmaz. Yani her eşit hacim artışında, eşit miktarda basınç artışı olmaz. Volüm ne kadar artar ise, eklenen hacim ile basınç o kadar yüksek olur. Eşit miktarda basınç artışı için, miktarı giderek azalan hacim artışları olmalıdır. Normal kafa içi hacim varlığında elestans değeri düşüktür. Buna karşın hacim arttıkça elestans değeri yükselir. Arzulanan, düşük değerde elestanstır

Kafa içi basıncının normal olduğu durumlarda, elastans en düşük seviyededir. Düşük elestans arzu edilen bir durumdur.
Kafa içi basıncının yükselmesi ile birlikte elestans yükselmeye başlar, basıncın en yüksek olduğu durumlarda elestans en yüksek seviyeye çıkar.

2- Kompliyans (compliance)
  dV / dP (d hacim / d basınç)
Elestansın teridir. Kompliyans, kafa içi basınç artışında, kafa içi hacimde ki  değişikliklerini gösterir. Burada söz konusu olan hacim değişikliği özellikle beyin omurilik sıvıısı (BOS)  ile kan hacmindeki değişikliklerdir.  Bunların hacim olarak azalması gerçek anlamda bir azalma değildir. Bu durum, bunların sıvı olmaları nedeni ile kolaylıkla yer  değiştirmeleri sonucunda görülür. Kafa içi basınç arttığında, BOS ve kan kafa içi bölümden kaçıp bir başka vücut bölümüne geçer. BOS omurilikte ki sub araknoid aralığa, kan da Juguler ven ile sistemik dolaşıma yönlenir. Bu şekilde,
kafa içinde hacim azalması olur. Bu da ilave bir rezerv sağlar. Bu durum, kafa içi basıncı artmaya devam edecek olursa yer değiştirecek BOS ve kan kalmaz, rezervler tükenmiştir.ve bu sistem iflas eder.
Kafa içi basıncının normal olduğu durumlarda kompliyans en yüksek seviyededir..
Kafa içi basıncı çok yükseldiğinde kompliyans düşer.
Yüksek kompliyans arzu edilen bir durumdur.

kompliyansTURKKompliyans, kafa içi basınç artışı sonra kafa içi hacimde ki  değişikliklerini tanımlar. (d hacim / d basınç) olarak gösterilir. Kompliyans, hacim artışının basınca bölünmesi ile hesaplanır. Kafa içi yapılar sıkıştırılabilir (compressible) özellikte değildir. Kompliyans, kafa içi dokuların esnekliğini ve ilave hacim karşılayabilme özellikleri gösterir. Burada söz konusu olan hacim değişikliği özellikle beyin omurilik sıvıısı ile kan hacmindeki değişikliklerdir. Bunların hacim olarak azalması, artmış kafa içi basınç ve sıvı olmaları nedeni ile kolaylıkla yer  değiştirmeleri sonucunda görülür. Hacim olarak azalmaları, hiç bir şekilde ortadan yok olmaları değildir. BOS ve kan kafa içi bölümden kaçıp bir başka vücut bölümüne geçer. BOS omurilikte ki sub araknoid aralığa kan da Juguler ven ile sistemik dolaşıma yönlenir. Yanda ki şekilde fazlar arasında hacim olarak 10 ml' lik artış vardır. Yandaki şekilde normal kafa içi hacimi 1500 ml olarak kabul edilmiştir.

Faz 1: Normal kafa içi hacim ve normal kafa içi basıncı görülmektedir. Bu bir denge (steady-state) durumudur.
Faz 2, 3, 4: Kafa içi hacim artışı ile birlikte kafa içi basınç artar. Kompliyans, hacim artışının basınca bölünmesi ile hesaplanır. Bu hesaplamalardan kafa içi baıncının artması ile birlikte kompliyans değerlerinin de düştüğü görülür.  Bu değer ne kadar düşük ise, kafa içinin basınç artışına karşı o kadar az rezervi vardır. Bu nede ile kompliyans değerinin düşük olması arzulanan bir durum değildir.


Hesaplama örneği

basıncvolumiliski

(A):
Basınç ve hacim artışının olmadığı yerdir. Kafa içi basınç normal değerlerdedir. Bu durum denge durumudur (steady-state).
(B):
Hacim artışı= (17 - 10 )= 7 ml
Basınç artışı= ( 20 - 14 )= 6 mm Hg
Kompliyans= Hacim / Basınç= 7 / 6= 1.2
Elestans=  Basınç / Hacim=  6 / 7= 0.85
(C)
Hacim artışı= ( 24 - 20 )= 4  ml
Basınç artışı= ( 25 - 20 )= 5 mm Hg
Kompliyans= Hacim / Basınç= 4 / 5= 0.8
Elastans= Basınç / Hacim= 5 / 4= 1.25
(D):
Hacim artışı= (27 - 25 )= 2 ml
Basınç artışı= ( 95 - 47 )= 45 mm Hg
Kompliyans= Hacim / Basınç= 2 / 45= 0.04
Elestans= Basınç / Hacim= 45 / 2= 22.5

SONUÇ

kompelessonuc

Kompliyans değeri
1- Ne kadar yüksek ise, intrakranial bölgenin daha fazla ilave hacimi karşılayabileceğini (A, B),
2- Ne kadar düşük ise, intrakranial bölgenin daha az ilave hacim karşılayabileceğini gösterir (C, D).
Elestans değeri;
1- Ne kadar yüksek ise, intrakranial bölge basıncının (kafa içi basıncı), çok az hacim artışında dahi çok yüksek değerlere çıkabileceğini ( C, D),
2- Ne kadar düşük ise, intrakranial bölge basıncının (kafa içi basınç), daha çok hacim artışında dahi daha az değerlerde olacağını gösterir (A, B)


Kafa içi basınç artışı sendromında,  kompliyans değerinin  yüksek  tutulması ve Elastans değerinin düşük tutulması gereklidir. Bu neden ile;
1- Ameliyat gereği (tümör, kanama, apse gibi) olaylara aerrahi olarak müdahale edimeli,
2- Sadece beyin ödemi olan hastalarda da hızlı bir şekilde ant-ödem tedavisine başlanmalıdır


Kaynaklar

1- Drummond J. J. Elestance versus compliance. Anaesthesiology  1995, Vol 82, 1309-1310    http://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=1950549

Önerilen kaynaklar
1- G. Rodríguez-Boto et al. Basic concepts about brain pathophysiology and intracranial pressure monitoring  Link

  • 2- Anthony Marmarou  and Andrew Beaumont. Physiology of the Cerebrospinal Fluid and Intracranial Pressure .Youmans Neurological Surgery, Chapter 10, 169-182.e3



Sonraki bölüm= Artmış kafa içi basınç (KİBAS), Fizyopatoloji

Site ile  ilgili düşüncelerinizi, eksiklikleri, var ise hataları, sorularınızı iletmek için 

oskocana@yahoo.com.tr   adresine yazabilirsiniz.

Yeni dosyalar yazıldıkça siteye eklenecektir.

2 Mayıs 2016        

 Dr. Osman Koçanaoğulları - İZMİR

Beyin - Omurilik - Sinir cerrahı


COPYRIGHT   2014    Dr. Osman Koçanaoğulları    İZMİR