baslik

UYARI:  Uyarılar  bölümünü okumadan siteye giriş yapmayınız. Devamı için tıklayınız...




Normal basınçlı hidrosefali


Hastalığın ilk tanımlandığı yıllarda alçak basınçlı hidrosefali olarak tanımlanmakta idi. Yürüme, idrar ve algılama (cognitive) bozulmalar, normal basınçlı hidrosefalinin klasik kliniği olan bir üçlemedir (triad).  Ancak bu, üçleme her zaman görülebilir demek değildir. Hastalığın seyri, ve hastalığın saptandığı dönemdeki bulgular kişiden kişiye farklılıklar gösterebilir. Hastalığın erken dönemlerinde hastalarda sadece yürüme bozukluğu var iken bazı hastalarda henüz hastalık progresyonu devam ettiğinden diğer belirti ve bulgular görülebilir. Bu üçleme, genellikle sinsi bir şekilde yürüme bozukluğu olarak başlar (1).   

Enkontinans şeklinde olan idrar yapma problemleri ve algılama kusurları daha sonra gelişir. Bu ikisinnden hangisinin daha erken geliştiği hakkında kesin bir yargı yoktur.
Bu klinik tablodaki belirtilerin nasıl geliştiği hakkında genel görüş birliği sadece idrar enkontinansın da vardır. Diğer ikisi hakkında genel görüş birliği yoktur.
İki tip normal basınçlı hidrosefali vardır;
1- Primer (idyopatik) normal basınçlı hidrosefali): Yapılan tüm raştırılsara rağmen belirli bir neden bulunamaz.
2- Sekonder normal basınçlı hidrosefali: Enfeksiyon, subaraknoid kanama veya geçirilmiş kafa travmasına bağlıdır.
Görülme sıklıkları eşittir.
Her ikisininde prognozları aynidir. Aralarında ki tek fark görülme yaşıdır. İdtopatik olanlar genellikle 60 yaştan sonra görülür, sekonder olanlarının belirli bir yaş dağılımı yoktur. Bu dosyada sekonder tipolduğu yazılmadıkça primer idyopatik olan tip ile ilgili bilgiler bulunmktadır.

Karar verme sürecinde, izlenecek olan yol;
1- Hasta gerçekten İdyopatik normal basınçlı hidrosefali  (İNBH) mi?,
2- Ameliyat uygulanmalı mı ?
üzerine odaklanır.

1- Hasta gerçekten İdyopatik normal basınçlı hidrosefali  (İNBH) mi?

FİZYOPATOLOJİ
Yapılan çok sayıda araştırmaya rağmen, kesin fizyopatolojik bir mekanizma ortaya konulamamıştır. Beyin omurilik sıvıvının emilimine karşı direç artması, genel olarak kabul edilen mekanizmadır. Klasik görüş BOS emiliminin venöz sinuslere Pacchinion granülleri yolu ile olduğudur.  Son zamanlara intraventriküler emilimin daha ön planda olduğu bildirilmektedir.   Her ne kadar bu hastaların  ventrikül içi basıncı normal veya hafif yüksek olsa da, olayın başlangıcında ventrikül içi basıncı yüksek olmalıdır (2, 3).  
Adams ve Hakime göre ( sendromu ilk tanımlayanlar) BOS geri  emilimi azalınca kafa içi basıncı artar. Zaman içerisinde ventriküller genişler ve yeni bir kafa içi basıncı oluşur. Bu basınç normal kafa içi basıncına eşittir veya hafif yüksektir (4)
Bir başka görüş, kranio-spinal kompliyansın ( ventriküller, subaraknoid mesafe ve intracranial sisternaların hacim olarak BOS bulundurabilme kapasitesi ) azalması sonucu normal basınçlı hidrosefalinin geliştiği yönündedir (5,6). Bu teoriye göre; olaylar, kranio- spinal bölgede Beyin omurilik sıvısı hacim olarak bulundurma kapasitesinin (kraniospinal kompliyans) azalmasına bağlı olarak gelişir. Normal şartlarda, her sistolde kranial bölgede bulunan BOS spinal aralığa doğru kaçar. Eğer spinal kanal kompliansı yeterli değil ise  bu durum zaman içerisinde  ventriküllerin dilatasyonuna yol açar. (6).
Normal basınçlı hidrosefali ile birlikte, Alzheimer ve serebro vasküler hastalıkların görülmesi oldukça sıktır. Azalmış olan kompliyans veya arterioskleoz, Willis poligonunda Wind kessel (elastik arterlerin kalp sistolünde genişleyip, kalp diastolünde sistaol öncesi duruma dönmesi) etkisini azaltır. Azalan bu etki sonuçta beyin dokularının hipoperfüzyonuna ve en sonunda da oluşan hipoperfüzyon nedeni ile beyin parenkiminde zedelenmelere yol açar. İdyopatik normal basınçlı hidrosefali de cerebal, cerebellar derin gri cevher bölgelerinde ( putamen, globus pallidus ve nucleus caudatus) beyin kan akımının azaldığı saptanmıştır.
Bu doku zedelenmesi sonucunda oluşan doku kaybı ventriküler dilatasyonun nedenidir. Azalmış olan  kan dolaşımı sonrasında toksik metabolitlerin beyin dokusundan temizlenemediği ve Alzheimerin gelişiminin bu şekilde olduğu öne sürülmektedir.(7, 8)
Bir başka araştırmaya göre, venöz dural sinuslart da kompliyansın azaldığı ( venöz kan barındırma kapasitesi) gösterilmiştir. Bu durumun BOS emilimini azaltacağı tabiidir (9).
Hipoperfüzyon , periventriküler alanlarda daha belirgindir. Shunt takılmasından sonra, hipoperfüzyonun bu bölgelerde düzelme göstermesi hipoperfüzyonu kanıtlamaktadır ( 10, 11)
İdyopatik hidrosefali saptanan hastalarda BOS alınması (tap testi) ile bölgesel kan akımının arttığı saptanmıştır (12). ,

1- Anamnez:
Hastanın şikayetleri, belirtileri ve bunların gelişimi, hastanın demansiyel tablosu olabileceği de göz önüne alınarak, hasta yakınlarına sorularak alınmalıdır.
a- Hastanın yaşı: Hastalar genellikle 40- 45 yaşın üzerindedir.
b- Yakınmaların başlangıcı: Sinsi başlangıçlıdır, genellikle en az 3- 6 aylık öykü vardır. İlerleyici özelliktedir.
c- Bu yakınmaları açıklayacak, ilave nörolojik, psikiyatrik ya da sistemik hastalık yoktur.
d- Yakınmaların hemen öncesinde yakınmaların nedeni olabilecek memenjit, kafa travması, intraserebral hemoraji yoktur.

2- Klinik
a- Yürüme bozuklukları (17).
Hastalar;
- Geniş tabanlı olarak (ayaklar arasındaki açıklık) olarak dengesiz bir şekilde yürürler,
- Adımlar arası mesafe kısadır,
- Adım atıldığında, ayağın yerden yüksekliği kısadır,
- Yürüme esnasında sağa-sola, öne-arkaya sallanma artmıştır,
- Spontan ya da itilme ile arkaya doğru devrilme eğilimi görülebilir,
- Hasta kendi etrafında 180 derece dönerken, tek hareket ile dönmeyi yapamaz, bir kaç hamle ile dönmeyi tamamlayabilir,
- Yürürken, ayak parmakları dışa doğru döner.
Yürüme bozukluğu, zaman zaman Parkinson ile karıştırılabilir. Ancak aralarında farklar vardır. Bunlar;
Parkinsonlu hasta yürürken hafif öne fleksiyonda yürürken, İNBH dik olarak yürür, parkinsonlu hasta yürürken genellikle kollarını sallamaz, İNBH de ise sallanır.
Fizyopatolojisi:
  Yürüme bozukluklarının oluşumunda, genel kabul edilen bir görüş olmayıp çok farklı teoriler bulunmaktadır. Bunlar;
1- Eski teori: III ventrikül dilatasyonuı capsula interna da bacaklara giden kortiko-spinal ileti yollarını bası altında tutması sonucu geliştiğini ileri sürer.  Ancak yapılan uyartılmış motor  potansiyel çalışmalar (MEPs) bu yollarda böyle bir olayın olmadığını ortaya koymuştur.
2- Mesecephalon basısı veya  atrofisi: Mesensefalonun arka bölümünde, motor hareketin başlamasını sağlayan mezensefalik lökomotor bölge bulunmaktadır. Basınç değişiklikleri ile, bu bölge bası altında kalabilir veya atrofiye gider. Bu durum MR ile de ortaya konmuştur. Sonuçta yürüme bozuklukları görülür.Bu teoriyi savunanlar, shunt uygulamasından sonra mezenselonun normal çapa geldiğini göstermişlerdir. Ancak bu konuda genel görüş birliği yoktur.
3- Kortikal disfonksiyon: Eski görüşlerde, yürümenin otomatik bir fonksiyon olduğu ve minimal bir kortikal veri alınımı ile oluştuğu düşünülürdü. Ancak son çalışmalar, yürümenin algılama, dikkat ile ve uygulama şeklinde olduğunu ortaya koymuştur. Bu fonksiyonlar, frontal lobun Brodmann 9, 24, ve 32 alanlarından sağlanmaktadır. Bu bölgenin basısı ile ortaya çıkan disfonksiyonu yürüme bozuklularını ortaya çıkarır.

b- İdrak ve kavrama disfonksiyonları
Belitiler;
1- Hastaları uyaranlara karşı tepki verme süreleri uzar (Psikomotor yavaşlama),
2- İnce motor işlemlerin hızında ve doğru gerçekleştirilmesinde yavaşlama,
3- Dikkat etmne ve dikkatin sürdürülmesinde zorluk,
4- Hatırlamada, özellikle de yakın hatırlamada bozukluklar,
5- Kişilik ve davranış bozuklukları,
6- Birbirini takip eden işlemlerin yapılmasında zorluklar
görülebilir.

Fizyopatolojisi ile ilgili teoriler;
1- Beyaz cevher ve subkortikal gri cevherin (bazal ganglionlar) mekanik olarak gerilmesi sonucu gelişebileceği öne sürülmüştür. Ancak, çok belirgin ventrikül dilatasyonun olmadığı  idyopatik hidrosefali olan olgularda görülmesi ve shunt uygulanmasından sonra belirgin ventrikül küçülmesi olmaksızın düzelmenin görülmesi bu varsayımı tartışılır hale getirmiştir.
2- Basınç etkisi ile ortaya çıktığı öne sürülmüş, ancak bu çok az basınç değişikliği ile nöronal disfonksiyon olma olasılığının çok az olması nedeni ile genel kabul görmemiştir.
3- BOS' un aquaductus Sylvii den hiperdinamik bir şekilde geçmesi öne sürülmüştür. Genel olmasa bile bazı olgularda olabileceği kabul edilmektedir.
4- Toksin birikmesi: Bos dolaşımında yetersizlik ve yeterli BOS yapımının olmaması, bunun sonucunda da metabolitlerin atılmasında ki azalma nedeni ile böyle bir klinik tablonun oluşabileceği öne sürülmüştür.
5- İnterstisyel ödem: Hidrostatik olarak periventriküler bölgelerde oluşan bu ödem,n, diğer belirti ve bulgualar gibi algılama ile ilgili bozukluklara da yol açtığı düşünülmektedir.
6- Azalmış olan beyin kan akımının, algılama bozukluklarına yol açabileceği öne sürülmektedir.

c- İdrar enkontinansı
İdrar kaçırma şeklinde olabileceği gibi, normal sıvı almına rağmen çok sık idrar yapma ,ihtiyacı olarak ta görülebilir. Dikkat edilmesi gereken nokta nörojenik mesane, üriner sistem patolojileri veya diabetes mellitus' tur.

Fizyopatoloji
Detrusor kasların hiperaktivitesine bağlıdır. Olayın, sağ frontal lobda bulunan işeme merkezleri ile ilgili olduğu ileri sürülmüştür.


RADYOLOJİ
Teşhiste çok önemlidir. Sadece ventrikülün genişlemiş olarak bulunması genellikle bir anlam  ifade etmez. MR en uygun tanı yöntemidir.
MR Özellikleri
MT tetkikinde nelere bakacağız;
Hastalarda ventrikül dilatasyonuna (ventrikülomegali) ek olarak
- BOS dolanımını engelleyen bir patoloji yoktur (non komünike hidrosefali)
 
4



- Evans indeksi > 0.3 ten büyüktür  (Şekil 4). Bu değer yaşlı hastalarda varyasyonlar gösterebilir. Frontal hornların en geniş yeri le ( şekilde A), karnyumun en geniş iç ölçümü( şekilde B) orantısı ( A / B ) bu değeri verir. 





- Frontal hornlar yuvarlak olarak görülür

3
 - Callosal açı < 50  derece

callosalacıÖlçüm, Ventriküllerin orta bölümü seviyesinden yapılır.

Bu açının normal değeri 100-120 derecedir  (19)     Bu açının normal değeri 100-120 derece arasındadır (19). Ölçümü: Sagittale bak






- Ventrikül dilatasyonu ile mukayese edildiğinde daha az olan sulcus genişlemeleri (Şekil 1 E) görülür. Vertekse yakın bölgelerde sulcus genişlemeleri çok azdır  Bu durum Corpus callosumun incelmesi ve  yukarı doğru kalkması nedeni iledir (Şekil 1 A) . Sylvian fissür belirgindir (Şekil 1  C).

1

- Hipokampal atrofiye (Alzheimer hast) bağlı olmaksızın lateral ventriküllerin temporal hornlarında (Şekil 1  D)  ve 3.cü ventrikülde genişleme (Şekil 1  D) görülür. Bunun nedeni, bu bölgelerde atrofiye uğrayabilecek kadar geniş kortikal ve subkortikal doku olmamasıdır. İlerlemiş vakalarda 4.cü ventrikül dilatasyonu görülebilir (Şekil 1  G).
- Subependymal BOS kaçağınım görülmesi (Şekil 2). Beyaz daire içindeki alanlar bos kaçağını göstermektedir.

2

5- BOS akım boşluk sinyali ( void sign) nin artmış olması:  (Şekil 5)BOS boşluk görüntüsü, aslında tamamen fizyolojik bir olaydır. Bu hareket en belirgin olarak Sylvian sisterna ve Aquaduct' ta görülür.  Kalbin her sistolünde BOS hareket eder. BOS' un quaduct' tan geçişinin hızlı olması sonucu görülen bir belirtidir. Bazı yazarlar, bu belirtinin görülmesinin shunt' a iyi cevap alınacağının bir göstergesi olarak kabul eder, ancak bunun tam aksi görüşte olanlar da vardır (16)

MR görüntülerinden en az bir tanesinin olması idyopatik  normal basınçlı hidrosefali kuşkusu için yeterli görülür. Birden fazla  MR bulgusunun varlığı teşhis açısından daha değerlidir.

nph_1


nph-2


nph-4


Poksiyon lomber ile BOS basıncının ölçülmesi
İdyopatik normal basınçlı hidrosefalide normal BOS basıncı ifadesi tartışmalıdır.
Normal kişilerde yan yatar durumda yapılan ponksiyon lomber ile BOS açılış basıncı : Ortalama  34 - 122  mm Su ( 0.9 - 8.8 mm Hg)
İdyopatik normal basınçlı hidrosefali bulunan hastalara yan yatar durumda yapılan ponksiyon lomber ile BOS açılış basıncı 45 - 150 mm Su ( 3.3 - 11 mm Hg) basıncıdır (13)
İdyopatik normal basınçlı hidrosefai de açılış basıncı normal kişilere göre biraz daha yüksektir.
Açılış basıncını 105 - 190 mm Su basıncından yüksek olması, diğer kriterlerin ( anamnez, belirti, radyoloji) varlığında teşhis açısından önemli bir veridir.( 13)

TEŞHİS' TE SONUÇ:
Yukarıda yazılanların hepsinin varlığında, hastalar 100 % olarak İNBH teşhisi alabilir mi ?. Bu kadar kesin olarak söylemek maalesef mümkün değildir.
İdyopatik normal basınçlı hidrosefalinin tanısında zaman zaman kuşkuda kalındığı bilinen bir durumdur. Bunuın nedeni,  serebrovasküler olaylar , Parkinson hastalığı ve Alzheimer gibi dejeneratif hastalıkların ileri yaşlarda görüme sıklığıdır. Hidrosefali ex vacuo da zaman zaman tanıda zorluklara yol açabilmektedir (Hidrosefali ex vacuo dosyası için tıklayınız.......). Normal basınçlı hidrosefali de kesin tanıdan söz etmek mümkün değildir. Sadece, olma ihtimali vardır. Bu durum, yüksek ihtimal (probable) veya bir ihtimal (possible) olarak tanımlanmaktadır (13).

İdyopatik normal basınçlı hidrosefali genellikle ileri yaş gruplarında görülmektedir. Bu yaş gruplarında sıklıkla beyin damar hastalığı, Parkinson hastalığı, Alzheimer gibi beyin dejeneratif hastalıkların da sık görülmesi nedeni ile klinik uygulamada;
1- Tek başına normal basınçlı hidrosefali olan hastalar,
2- Normal basınçlı hidrosefali ile birlikte beyin doku kaybına yol açan hastalığın bulunduğu hastalar
olmak üzere iki tip hastadan söz edilebilir.
Burada önemli olan nokta, hastada normal basınçlı hidrosefalinin bulunup bulunmadığıdır. Bu iki grup arasındaki fark, tedavi sonuç farkı,  yani hastanın tüm şikayet ve belirtilerinin düzelip düzelmeyeceğidir. Hastalarda ilave patoloji var ise bazı şikayet ve belitilerin özellikle de demansiyel tablonun ve demansiyel tabloya bağlı idrar kaçırmaların düzelmeyeceği söylenebilir. Bu durum, hasta ve hasta yakınları tarafından da bilinmelidir.
2- Ameliyat uygulanmalı mı ?
Yüksek olasılıkla, İNBH teşhisi alan hastalara ne gibi tedavi uygulayacağız ?. Öncelikle, cerrahi dışında bir tedavinin olmadığını söylemeliyiz. Uygulama cerrahidir.( shunt takılması)
İyi seçilmiş hastaların  yaklaşık 80%' i cerrahiden yarar görürler. Burada, en önemli noktalardan biri, belrilerin ortaya çıkışı ile cerrahi arasında geçen süredir. Cerrahi ne kadar geç uygulanır ise, düzelmenin derecesi ve düzelen belirtilerin sayısı azalmaktadır. Geç kalınmış olgularda dahi, en azından yürüme bozukluğunun düzeldiği görülmektedir.
Burada en önemli sorun, yüksek veya daha düşük ihtimalli İNBH olan hastaların, shunt uygulamasından yarar görüp göremeyeceğidir. Bunun belirlenebilmesi için Tap testi (TT) uygulanmaktadır.

TAP TESTİ (14)
Lomber ponksiyon ile BOS alınması temeline dayanır. Amaç BOS miktarını azaltmak ve sonuçta hastanın belirtilerinin geçip geçmediğini saptamaktır. 40 - 50 ml BOS   alınır. Hastanın test önce ve sonrası belirtileri takip edilir. Düzelme olup olmadığı gözlenir.
Bir defa yapılan tap testi duyarlılığı düşüktür (low sensisitivity) (21 - 61%). Negatif çıkması, hastalara ameliyat uygulanmaması yönünde kullanılmamalıdır. Sonucun negatif çıkması durumunda, bu test bir birini takip eden 3 gün içinde 3 kez tekrarlanır.
 Bazı kliniklerde, devamlı Bos drenajı ile, cerrahinin yararlı olup olmayacağı araştırılmaktadır. Bu uygulamada lomber kateter ile devamlı olarak BOS drenajı yapılır.Bu uygulamada günde en az 150 ml BOS 3- 5 günlük düre ile alınır. Bu testin bu klinikler tarafından daha doğru sonuç verdiği bildirilmiştir  (14)
Tap testi, ilk 24 saat içerisinde her hangi bir zaman diliminde değerlendirilebilir (15)

  KAYNAKLAR
1-
Ojemann RG, Fisher CM, Adams RD, Sweet WH, New PF: Further experiences
with the syndrome of normal pressure hydrocephalus. J Neurosurg  31:279–294, 1969.
2- Tsakanikas D, Relkin N: Normal pressure hydrocephalus. Semin  Neurol 2007; 27: 58–65.    Link
3. Wilson RK, Williams MA: Evidence that congenital hydrocephalus is a precursor to idiopathic normal pressure hydrocephalus in only a subset of patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007; 78:
508–11.
4- Adams, R. D., Fisher, C. M., Hakim, S., Ojemann, R. G., Sweet, W. H. (1965). Symptomatic occult hydrocephalus with “normal” cerebrospinal pressures: A treatable syndrome. New England Journal of Medicine, 27, 117-126.
5-  Owler, B. K., Momjian, S., Czosnyka, Z., Czosnyka, M., Pena, A., Harris, N. G., . . . Pickard, J. D. (2004). Normal pressure hydrocephalus and cerebral blood flow: A PET study of baseline values. Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism, 24, 17-23.
6- Hamlat A   et al .Idiopathic normal pressure hydrocephalus: theoretical concept of a spinal etiology. Med Hypotheses. 2006;67(1):110-4. Epub 2006 Mar 7.  DOI: 10.1016/j.mehy.2006.01.023
7. Greitz D: Radiological assessment of hydrocephalus: new theories and implications for therapy. Neurosurg Rev 2004; 27: 145–65.
8. Bateman GA: Vascular compliance in normal pressure hydrocephalus. AJNR Am J Neuroradiol 2000; 21: 1574–85.
9- 
Bateman, G. A. (2008). The pathophysiology of idiopathic normal pressure hydrocephalus: Cerebral ischemia or altered venous hemodynamics? American Journal of   Neuroradiology, 29, 198-203.
10- Calcagni, M. L., Tarallis, S., Mangiola, A., Indovina, L., Lavalle, M., De Bonis, P., . . . Giordano, A. (2013). Regional cerebral metabolic rate of glucose evaluation and clinical assessment in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus before and after ventricular shunt placement: A prospective analysis. Clinical Nuclear Medicine, 36, 426-431.
11-
Klinge, P. M., Brooks, D. J., Samii, A., Weckesser, E., van den Hoff, J., Fricke, H., . . . Berding, G. (2008). Correlates  of local Cerebral Blood Flow (CBF) in normal pressure hydrocephalus patients before and after shunting—A retrospective analysis of [15O]H2O PET-CBF studies in 65 patients. Clinical Neurology and Neurosurgery, 110, 369-375.
12- Virhammar, J., Laurell, K., Cesarini, K. G., & Larsson, E. M. (2014). Preoperative prognostic value of MRI findings in 108 patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus. American Journal of Neuroradiology, 35, 2311-2318.
13Relkin N et all .  
Diagnosing idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Neurosurgery. 2005 Sep;57(3 Suppl):S4-16; discussion ii-v. 
 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16160425
14-  Damasceno B P. Neuroimaging in normal pressure hydrocephalus. Dementia and neurophycologia  Vol 9, No= 4  2015   http://www.demneuropsy.com.br/detalhe_artigo.asp?id=545
15-
Virhammar J, Cesarini KG, Laurell K The csf tap test in normal pressure hydrocephalus: Evaluation time, reliability and the influence of pain.  Eur J Neurol. 2012 Feb;19(2):271-6. doi: 10.1111/j.1468-1331.2011.03486.x. Epub 2011 Jul 30.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21801282
16- Krauss JK, et al.  Flow void of cerebrospinal fluid in idiopathic normal pressure hydrocephalus of the elderly: can it predict outcome after shunting?  1997 Jan;40(1):67-73; discussion 73-4.
17- Stolze et al
. Comparative analysis of the gait disorder of normal pressure hydrocephalus and Parkinson's disease. J. Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 70: 289-297  doi:10.1136/jnnp.70.3.28918- Jaraj D    et al. Estimated ventricle size using Evans index: reference values from a population-based sample. Eur J Neurol. 2017 Mar;24(3):468-474. doi: 10.1111/ene.13226. Epub 2017 Jan 4 
19- Ishii K, Kanda T, Harada A et-al. Clinical impact of the callosal angle in the diagnosis of idiopathic normal pressure hydrocephalus. Eur Radiol. 2008;18 (11): 2678-83. doi:10.1007/s00330-008-1044-4 - Pubmed citation

İlgili dosyalar

1- Hidrosefali ex vacuo

2- Normal basınçlı hidrosefali - Hidrosefali ex vacuo ( ayırıcıtanı)


20 Mart 2017

Site ile  ilgili düşüncelerinizi, eksiklikleri, var ise hataları, sorularınızı iletmek için 

oskocana@yahoo.com.tr   adresine yazabilirsiniz.

Yeni dosyalar yazıldıkça siteye eklenecektir.

20 Mart 2017

 Dr. Osman Koçanaoğulları - İZMİR

Beyin - Omurilik - Sinir cerrahı


COPYRIGHT   2014    Dr. Osman Koçanaoğulları    İZMİR