baslik

UYARI:  Uyarılar  bölümünü okumadan siteye giriş yapmayınız. Devamı için tıklayınız...




Diskitis - DOKTOR

Vertebralar arası disk mesafesi enfeksiyonları çok az görülen durumlardır. Zamanında teşhis ve etkili tedavi uygulanmadığında ölümle dahi sonlanabilecek ciddi sorunlara yol açabilmektedir. İçinde bulunduğumuz dosya doktorlar için yazılmıştır.

Ameliyat sonrası ve spontan olmak üzere iki tip diskitis vardır.

Operasyona bağlı diskitis

İnvaziv spinal cerrahiden sonra diskitis nadir olarak görülür  (%0.1 ile %4) ve  tüm diskitislerin yaklaşık olarak 1/4' ünü  oluştururlar  

Omurga ve omurilik ile ilgili  girişim (ameliyat, perkütan girişimler, nadiren de olsa yapılan lomber ponksiyon) sonrası  görülen enfeksiyonlar, yüzeysel ya da  derin yerleşimli olabilirler. Yüzeysel enfeksiyondan kasıt, deri ve deri altı enfeksiyonlarıdır. Enfeksiyon kas dokusu üzerindeki  fasiya ile sınırlıdır.   Derin enfeksiyon, fasiya altına geçen enfeksiyonlardır. Enfeksiyon; paravertebral kas, intervertebral eklemlere (omurga arası faset eklemleri), disk dokusuna (diskitis) ve omurgaya (osteomyelit) yayılabilir, epidural apse veya subdural ampiyem gelişebilir.   Görülme sıklığı konusunda çok farklı yüzdeler verilmektedir. (%0.3-18). Bunun nedeni hastaların farklı predispozan özelliklere sahip olmaları, uygulanan cerrahi de kullanılan malzemelerin (vida, enstrüman), uygulanan cerrahi yöntem ve cerrahi gerektiren hastalıkların farklı olmalarıdır. Enfeksiyon ayni anda disk dokusu, vertebra korpusu, faset eklemleri hatta adale dokularında başlayabilir. En sık görülen bakteriler  Staph. aerus ve pseudomonas grubu bakterilerdir. Daha az sıklıkta E.coli görülür.

Operasyon  olmaksızın görülen diskitis 

Cerrahi olmaksızın görülebilecek enfeksiyonlar ise hematojen veya pelvis içi organlara olan komşuluk yolu ile gelişirler. Nadir görülürler.  Genellikle lomber bölgede görülür, İkinci sıklıkta servikal bölgede görülür. Torakal bölge, Tüberkülozun en sık görüldüğü yerdir. Ülkemizde, hayvancılığın yapıldığı yerlerde brucella enfeksiyonuna bağlı diskitis ve osteomyelit görülmektedir. Sıklıkla çocukluk çağında ve 50 yaşın üstünde görülürler. Hematojen yol sıklıkla ve genellikle Brucella (malta humması) ve Tüberkülozda görülür. Ancak diğer patojenlere bağlı enfeksiyonlar da görülebilir. Gelişiminde iki hipotez bulunmaktadır.

1- Vücudumuzun herhangi bir yerindeki enfeksiyon kaynağından (perikardit, akciğer enfeksiyonu, oral kavite enfeksiyonu) çıkan septik emboliler diskitis  ve osteomyelite yol açabilirler. 

2- Pelvik organ enfeksiyonlarında, özellikle üriner sistem enfeksiyonlarında Batson venöz pleksus' un rol oynadığı düşünülmektedir. Bu venöz pleksus, pelvis içi organların venleri ile epidural venleri birleştirir.  Pelvis içi enfeksiyonun retrograd olarak, bu yol ile vertebralarda enfeksiyona yol açtığı öne sürülmektedir.

Derideki yüzeysel enfeksiyonlarda, teşhis ve tedavi çok erken olarak yapıldığından yüzeysel cilt enfeksiyonunun derin dokulara kadar gitmesi genellikle görülen bir durum değildir.

Erişkinlerde, disk dokusu içine giden vasküler yapı yoktur. Vasküler yapılar vertebra end- plate kıkırdağı içinde sonlanmaktadır. Disk dokusu beslenmesi, buradan difüzyon yolu ile olmaktadır. Bu nedenle erişkinlerde enfeksiyon end plate' lerde başlar ve buradan disk dokusuna geçer. Ayni anda vertebra korpusunda da enfeksiyon (osteomyelit) vardır. Bu nedenle saf diskitis erişkinlerde alışılagelmiş bir durum değildir. Buna karşın, çocuklarda disk dokusunun gelişimi tam olarak tamamlanmadığından disk dokusu içinde damarsal yapılar vardır, hematojen yol ile erkenden sadece disk dokusu enfekte olabilir. 

Enfeksiyon neden gelişir ?   (predispozan faktörler)  

Aşağıdaki faktörlerden herhangi biri predispozan faktör olarak görülür.

1- Hasta özellikleri

a) Diyabet ve sigara içimi: Bu hastalarda, kapiller damar hasarları nedeni ile  dokuların oksijen almaları ve beslenmeleri bozuktur. Bu durum enfeksiyon gelişimi için zemin hazırlayıcıdır.

b) Obezite: Bu hastalarda bulunan çok kalın cilt altı yağ dokusu, hem dokuların beslenme sorunları hem de enfeksiyonun gelişimi için geniş bir alan oluşturduğundan enfeksiyon gelişimi için zemin hazırlayıcı bir faktördür.

c) Kortikosteroid (kortizon) ve immun supressif ilaç kullanımı: Her iki durumda da enfeksiyona karşı olağan vücut savunma mekanizmaları zayıftır, enfeksiyon gelişimi kolay zemin bulur.

d) Alkolizm: Vücut savunma mekanizmalarının zayıflığı nedeni ile enfeksiyona zemin hazırlar.

e) İleri yaş: Doku beslenmesinin azlığı ve vücut savunma mekanizmalarının zayıf olması enfeksiyona zemin hazırlar.

2- Ameliyat olmuş kişilerde yukarıda bulunan hasta özelliklerine ek olarak

a) Ameliyathane özellikleri:Tamamen steril bir ameliyathane pratikte yoktur. Ameliyathane ortamında, enfeksiyon nedeni olmayacak düzeyde bakteri bulunur. Bu bakteriler, enfeksiyona zemin hazırlayıcı (predispozan) faktörlerin olmadığı durumlarda zararsız kabul edilebilir. Buna rağmen, ameliyat öncesine ve/ veya ameliyat sırasında ve ameliyat sonrasında hastalara antibiyotik verilir. Ameliyat sırasında kullanılan aletler steril (mikroptan arındırılmış) edilmişlerdir. Bu şartların yerine getirilmemesi durumunda enfeksiyon görülebilir.

b) Ameliyat özellikleri: Ameliyat alanının yeterince temiz olmaması, ameliyat ekibinin titiz davranmaması, ameliyat alanında yabancı cisim kalması, hastanın ikinci defa ameliyat olması gibi faktörler bu grup içindedir. Nadir olarak görülürler. 

KLİNİK 

Diskitiste hasta şikayetleri ve belirtileri non spesifiktir. Bu non spesifik şikayet ve belirtiler hem cerrahi sonrası hem cerrahiye bağlı olmayan diskitlerde görülebilir.

Hastaların en önemli şikayeti diskitisin yerleşim yerine bağlı olarak görülen bel, sırt ya da boyun ağrısıdır. Hastaları hemen hepsinde görülür. Bel bölgesi diskitlerinde ağrı, kasıklara testiküler bölgeye doğru yayılabilir. Boyun bölgesi diskitlerinde boyun bölgesindeki ağrı omuzlar ve başa doğru yayılabilir. Torakal bölge diskitlerinde, göğüste ve sırtta kuşak tarzında ağrı görülebilir, bel ve boyun bölgesine doğru yayılabilir. Ağrı hareketle şiddetlenir, istirahat ile kaybolur veya şiddeti azalır. Ağrılı bölgenin basınca ve vurmaya karşı hassasiyeti vardır. Ağrılı bölgede adale spazmları görülür.

Ateş hastaların yaklaşık yarısında görülür. Ateş genellikle apse, ampiyem gelişmesinde görülür.

İştahsızlık, kilo kaybı görülebilir ancak spesifik değildirler. 

Apse, ampiyem oluşmadıkça ya da enfeksiyon sinir kökleri ve omur iliği bası altında tutmadıkça nörolojik bulgu genellikle görülmez. 

Çocukluk çağı diskitisleri erişkinlerden daha farklı seyreder. Ateş genellikle vardır, çocuk öne eğilmez, yürümek istemez, ağrı akut başlangıçlıdır.         

Ameliyat yada girişim yapılmamış (lomber ponksiyon), belirli cilt enfeksiyonu olmayan hastalarda şikayet ve belirtilerin non spesifik olması nedeni ile teşhis  gecikebilir (2-6 ay). 

Cerrahi geçirmiş, lomber ponksiyon yapılmış, bel-boyun-sırtta belirgin enfeksiyon olan kişilerde teşhiste gecikme genellikle olmaz. Bu hastalarda non spesifik şikayet ve belirtilerin olması durumunda dahi diskitis akla gelmelidir. Ameliyat sonrası non spesifik şikayet ve belirtiler genellikle ilk haftalarda ortaya çıkar. Ameliyat sonrası çok daha uzun zaman dilimi sonrası diskitis görülebilir. İlk bir hafta içerisinde ameliyat geçirmiş hastalarda genellikle sedimentasyon ve CRP yüksekliği görülebildiğinden bu tetkiklerin güvenirliği ilk hafta için çok fazla değildir. Birinci hafta sonrası bu değerlerin yüksek çıkması çok değerlidir. 

LABORATUAR

Laboratuar tetkiklerinde en önemli bulgu eritrosit sedimentasyon değerinin ve CRP (C reaktif protein)  değerinin yüksekliğidir. Hastaların % 90 'ında bu durum saptanır. Lökositoz hastaların yarısında görülebilir. Lökositozun olmayışı diskitis teşhisini ekarte etmez.        

RADYOLOJİ     

Direkt röntgen grafilerinde  değişikliklerin olması genellikle diskitis başladıktan 2-3 hafta sonra gelişmeye başlar. Vertebra end platelerde destrüksiyon görülebilir, disk aralığı daralmıştır. Bu bulgular spesifik değildir. Daha geç dönemlerde, vertebra hasarı görülür.

Tomografi, direkt röntgen tetkiklerine göre çok daha hassastır, erkenden end plate hasarı saptanabilir. 

MRI diskitisin erkenden saptanmasında altın değere sahiptir. Non spesifik şikayet ve belirtilerin başlamasından sonraki ilk hafta içerisinde end plate hasarı, kemik iliği ödemi saptanabilir (%95). Bu nedenle altın değere sahiptir.

TEDAVİ ve TAKİP 

Cerrahi olmayan tedavi istirahat ve Antibiyotik tedavisidir. Uygun antibiyotik kullanımı için genel kullanım alanı olmamakla birlikte iğne biyopsisi düşünülebilir. Kan kültürlerinde patojen amilin saptanması vakaların % 50' sinde mümkün olmaktadır.

Cerrahi; apse, ampiyem, kemik hasarına bağlı kemik çökmelerinde ve omurga kaymalarında (listezis), sinir doku tutuluşlarında uygulanır.

Hastanın takibinde CRP ve  sedimentasyon değerlerinin takibi yapılır. CRP sedimentasyon takibine göre daha hassastır. Bu değerlerin normale dönmeye başlaması, hasta şikayet ve belirtilerinin kaybolması ya da azalması tedavinin etken olduğunu gösterir. Tedavi ile CRP değerleri normale dönerken, sedimantasyon değeri düşmekle birlikte genellikle tamamen normale dönmez.

Tedavinin etkili olup olmadığının takibi için  MRI tetkiklerinin yapılıp yapılmaması konusunda farklı görüşler vardır. MRI tetkiklerinin  tedavi sürecinde kullanılmasının iki önemli nedeni vardır. Bunlar;

1- Epidural gadolinyum tutuluşunun kaybolup kaybolmadığının,

2- Para spinal dokularda ki enflamasyonun ortadan kalkıp kalkmadığının araştırılmasıdır.

Tedavi etken ise her iki durum da düzelme gösterir. 

Laboratuar ve klinik olarak düzelme gösteren hastalarda, disk mesafesinin gadolinyum tutması, kemik iliği ödemi ve vertebranın gadolinyum tutmasının devam etmesi veya önceki MRI tetkiklerine göre artması devam aylarca sürebilir.  Bu nedenle hastaların rutin takiplerinde MRI tetkiki yapılması standart bir uygulama değildir.

Site ile  ilgili düşüncelerinizi, eksiklikleri, var ise hataları, sorularınızı iletmek için 

oskocana@yahoo.com.tr   adresine yazabilirsiniz.

Yeni dosyalar yazıldıkça siteye eklenecektir.

25. Ekim  2014  

Dr. Osman Koçanaoğulları - İZMİR

Beyin - Omurilik - Sinir cerrahı


COPYRIGHT   2014    Dr. Osman Koçanaoğulları    İZMİR