baslik

UYARI:  Uyarılar  bölümünü okumadan siteye giriş yapmayınız. Devamı için tıklayınız...



Bel dar kanal  (lomber stenoz)

Ortalama yaşam süresinin uzaması nedeni lomber stenoz daha sık görülmektedir ve yaşam süresi uzadıkça da daha sık görülecektir. Gelişimi, konjenital dar kanal hariç, genelde yaşlanmanın ve bu yaşlanma sürecinin uzunluğu ile paralele olarak vertebra üzerine binen aksiyal ve rotatuar yüklenmenin bir sonucudur.
Dar kanal hastalığı ile kanal darlığı ayni anlamı taşımaz. Kanalın BT veya MR tetkiklerinde dar olarak bulunması, o kişinin dar kanal hastası olduğu anlamında değildir. Kanal darlığı radyolojik bir tanımlamadır. Dar  kanal hastalığı ise, hasta şikayet ve muayene bulgularının tanımladığı bir olaydır. İçinde bulunduğunuz dosyada bel dar kanal hastalığı yazılmıştır. Radyolojik olarak stenoz bulunan hastaların bir kısmında her hangi bir belirti ve şikayet olmayabilir   (7)

Lomber spinal stenoz ifadesi , lomber vertebral kanalın anatomik olarak daralması ve bu daralma sonucu ortaya çıkan belirtileri tanımlar. Fig 1-A, Fig 1-B


stenoz_nor_cap


stenoz_dar_cap


Lomber stenozun karekteristik özelliği nörojenik kladikasyondur.
Lomber spinal stenoz (LSS) anatomi ve etyolojiye göre sınıflandırılabir.

  tipsten

Anatomik olarak
1- Sentral stenoz ( lateral stenoz ile birlikte ya da tek başına)
2- Foraminal
3- Lateral





Etyolojik olarak

1- Primer (akondroplazi gibi hastalıklar)

2- Sekonder (spondiloz, paget hastalığı, tümör, enfeksiyon, fragmante disk gibi). 

Dejeneratif  lomber stenoz, tek (monosegmental) ya da çoklu (multisegmental) olabilir.
En sık L-4-5 aralığında en az L1-2 aralığında görülür.

Dosyada spondiloz (dejeneratif değişiklikler) sonucu gelişen lomber stenoz yazılmıştır.
 
Dar kanalın gelişimi
Farklı anatomik özellikleri olan disk dokusu, ve vertebranın arka tarafında bulunan iki  adet faset eklemlerinden ( sağ ve sol faset eklemi)  her hangi birisinde gelişen bozulma, bu üç ayaklı sistemde diğer ikisin de de bozulmaya yol açar (1)
1- Disk dokusundaki bozulma o vertebraya ait  faset eklem veya eklemlerini,
2- Faset eklem ya da eklemlerindeki bozulma sonuçta  o vertebraya ait disk dokusunda bozulmaya yol açar
Omurga da ki bu üç ayaklı sistemin üzerinde temelde 3 faktör etkendir. Bunlar;

1- Yaşlanma ile disk dokusunun bozulması:
Yaşlanma, disk dokusunun bozulmasına yol açan bir durumdur. Doğuşta içerdiği su oranının yüksekliği nedeni ile jöle kıvamında olan disk dokusu, adolesans çağından sonra su kaybeder, disk dokusundaki kollagen ve elastik lifler giderek fibröz dokuya dönüşür. Bu durum kaçınılamaz bir durumdur.
2- Aksiyal (yukarıdan aşağı, aşağıdan yukarı) yüklenmeler:
Aksiyal yüklenmeler hem disk dokusu hemde arkada bulunan faset eklemlerini etkiler

3- Rotasyonel yüklenmeler: Faset eklemlerini etkiler.

Dejeneratif değişikliklere yol açan gelişmelerin, önce disk dokusunda mı, yoksa faset eklemlerinde mi başladığı konusunda farklı görüşler vardır (1, 2). Genel de kabul edilen disk dokusunda başladığı görüşüdür.

cızım1Yaşlanma, yaşam boyunca omurga üzerine binen tekrarlayıcı aksiyal ve rotatuar yüklenmeler sonucu disk dokusunun bozulması ile sonlanır. Bu  bozulmalar disk dokusunun annulus fibrosusunda yırtıklara yol açar. Bunun sonucunda diskin taşması ( bulging), protrüzyonu ya da herniasyonuna yol açar.
Tekrarlanan aksiyel
ve rotatuar  yüklenmeler, annulus fibrosusta başlamış olan bozulma, elastik liflerin kaybı vr fibrosis ile sonlanır. Nucleus pulpusus bu bozulmaya eşlik eder. Sonuçta nucleus pulposus  bozulur, elastik lifler yerini fibroz dokuya bırakır. Disk hacim olarak azalır. Disk aralığı daralmaya başlar. Disk eskisi kadar tük taşıyamaz  hale gelir. Posterior longutidunal ligaman gevşer  ve kıvrılmalar gösterir. Posterior longitidunal ligaman zamanla hipertrofiye olur, . Buna daha önce protrüze  veya herniye olmuş olan dejenere diskin de hacimi eklenince kanal daralır. Bu durum sentral stenozdur. Bu bölüm artık instabildir.
İntervertebral diskin bozulması sonucu oluşan disk aralığının daralması sonuçta intervertebral forameni daraltır. Faset eklemleri üzerine binen yük, sarı ligamanda hipertrofiye ve faset ekleminde artroz oluşmasına yol açar. Faset eklem  hipertrofileri ve ostefitler gelişir (lateral ve foraminal stenoz). Artık faset eklemi de instabildir.
Gelişen intervertebral disk bozulması sonucu gelişen instabiliteye ek olarak faset instabilitesi de eklenir. Bunun sonucunda artrotik değişiklikler giderek artar,  dejeneratif spondilolisthesis gelişir.


Hasta şikayetleri
Hasta şikayetleri, dar kanalın anatomik yerleşimine göre değişiklik gösterir.  Lateral veya foramen stenozunda, o foramenden çıkan sinir kökü basısına ait şikayet ve bulgu
verirken sentral olanlar bilateral şikayet ve bulgu yaratırlar. Bel ağrısı, tek ya da tek taraflı bacak ağrısı en sık görülen şikayetlerdendir. Muayene bulgusunu her hastada görülmeyebilir (3). Bazı hastalarda yol yürümek ile muayene bulguları ortaya çıkabilir.

Bel ağrısı, hastaların hemen hepsinde vardır. Bu durum, vertebra ve disk dokusunda ki dejeneratif değişikliklere bağlıdır.
Hastaların bacak ve / veya ayağa ait şikayetleri tek taraflı ya da sağ ve sol olmak üzere iki taraflı olabilir. Bu durum stenozun yerleşimi ve stenozun genişliği ile bağlantılıdır.
Siyatik ağrısı veya bacak ağrısı en sık rastlanılan şikayetlerdendir. 
İlerlemiş dönemlerde, ayak ve / veya bacakta kuvvet kayıpları,  örselenen ya da zedelenen sinir kökünün (radiks) dağılım alanında duyu kayıpları görülebilir.
Bazı hastalar ayak ve / veya bacaklarında kramplardan şikayet edebilir.

Nörojenik kladikasyo (spinal kladikasyo) hastalığın en belirgin şikayet özelliğidir.Hastaların en önemli şikayeti yol yürümek ile ortaya çıkan ayak ve / veya bacaklardaki ( devamlı ağrısı olan hastalarda ağrı şiddeti artar), ve uyuşukluktur. Bazı hastalar yol yürümekle ayaklarında ve / veya bacaklarında güçsüzlük geliştiğinden şikayet ederler. Bu şikayetleri ortaya çıkan hasta, genelde öne çömelerek ya da dinlenerek şikayetlerinin geçmesini bekler. Şikayetleri geçince yürümeye devam ederler, ancak bir müddet sonra yine ayni şikayetler başlar ve tekrar dinlenirler. Bu yürüme mesafesi hastadan hastaya farklılıklar gösterir. Uzun zamandan beri bu şikayetleri olan hastalar, öne eğilmekle şikayetlerinin geçtiğinin farkındadır.  Bu durum Nörojenik kladikasyondur. Her stenoz gösteren hastada kladikasyo görülür kuralı yoktur. Tek seviye sentral stenoz kladikasyo yaratmaz. Nörojenik kladikasyo olan hastalarda 2 veya daha fazla seviyede stenoz bulunur. Bunun nedeni, tek seviye stenoz da sinir liflerinin yukarıdaki ve aşağıdaki normal segmentlerden arteriyel kan alabilmesi buna karşın 2 ve daha fazla stenotik segmen varlığında bu durumun mümkün olmamasıdır. (13)

Nörojenik kladikasyon görülmesinin teorik açıdan iki nedeni vardır (4,5,6) Fiziki aktivite ile birlikte tüm vücut dokularının oksijen ihtiyacı arttığı gibi, omurilik ve tüm sinir dokularının da ihtiyacı artar. Dar kanalda;
1- Damarların genişleme kapasiteleri, kanalın darlığı nedeni ile azalmıştır, sonuçta yeteri kadar kan gelmemektedir. Sonuçta geçici nöral iskemi oluşur.,
2- Artmış kan akımı, beraberinde artmış venöz geri dönüşümü oluşturur. Sonuçta venler daha da genişler. Bu genişleme, kanalın daha da daralmasına ve sinir doku üzerine olan basının artmasına yol açar.

Şikayetler belden öne eğilmekle (fleksiyon) azalır. Bu nedenle hastalar bisiklete binebilirler. Bunun nedeni, öne eğilmek ile kanal çapının genişlemesinin yarattığı epidural basınçta ki azalmadır. Epidural basınç azalınca venlerdeki kan dolaşımı normale döner, venöz göllenme ortadan kalkar. Epidural mesafe genişler ve artriyel kan akımı düzelir. Sonuçta hastanın şikayetleri ortadan kalkar.

 Belden arkaya doğru eğilmekle (ekstansiyon) şikayetleri artabilir. Bunun nedeni de, arkaya doğru eğilmekle omurga kanal çapının azalmasının sonucunda epidural basınçtaki yükselme  ve bunun yarattığı venöz göllenmedir. Venöz göllenme epidural mesafeyi daha da daraltır. Bunun sonucunda arteriyel kan akımı azalır. Bu kladikasyo' yu yaratır. Bazı hastalarda, kuvvet kaybı ortaya çıkabilir.

Muayene

Muayene bulguları, örselenen ya da zedelenen radiks veya radiksler ile ilgili muayene bulgularını verir. En ağır tablo kavda-konus sendromudur.
Bazı hastalarda, muayene bulgusu olmayabilir. Bu hastalar, yol yürütüldükten sonra muayene edilecek olursa muayene bulgusu saptanabilir.

Ayırıcı tanı

En önemli nokta nörojenik ve vasküler kladikasyonun ayırıcı tanısının yapılmasıdır.

Yakınma ve bulgu Nörojenik kladikasyo Vasküler kladikasyo
Kladikasyo + +
Parestezi + +
Ekstremiteye vuran ağrı + +
Paralizi + +
Nabız Normal olarak alınır Nabız alınmaz
Ekstremitede solukluk Yok Var
Şikayetlerin yayılması Belden bacağa Bacaktan yukarı doğru
Öne fleksiyon ile Şikayetler kaybolur Etkisi olmaz
Arkaya hiperekstansiyon ile Şikayetler şiddetlenir Etkisi olmaz

Radyoloji

MR en güvenilir tanı yöntemidir. Aşağıdaki çizim (dar kanalın MR sınıflaması), dar kanalda dural kılıfın ve içindeki sinir köklerini oluşturacak olan sinir liflerinin görüntülerini içermektedir.

mrcizimMR görüntülemede 3 tip dural kılf görüntüsü ile karşılaşılır.

A- Normal görünümdür.Sinir köklerini oluşturacak olan sinir lifleri, dural kılıf içindeki beyin omurilik sıvıv (BOS) içinde yüzerler.  Bu tipte ılımlı sarı ligaman hipertrofisi, fasetlerde değişiklikler görülebilir. Ancak sentral kanal daralmamıştır.  Sinir lifleri şekilde görüldüğü gibi dağının olarak bulunabilir veya doral kılılfın arka, ön veya yan taraflarında bulunabilir. Bu tipin özelliği bariz beyin omurilik sıvısının MR görüntülerde var olmasıdır.

B- Ilımlı lomber stenozu göstermektedir. Sinir lifleri bir araya toplanmıştır. Arada beyin omurilik sıvısı çok az olarak görülür.

C- Ciddi stenozu göstermektedir. Görüntülerde beyin omurilik sıvısı hemen hemen yoktur, sadece sinir lifleri görülür.


Fig 3 ve 4 normal MR görüntüleridir.


stennor


stennormsag


Fig 5= Hipertrofik ligamentum flavum, lamina kalınlaşması lateral stenozun bulgularıdır. Disk kabarıklaşması, post longitidunal ligaman kalınlaşması ve osteofit oluşumları sentral stenozun belirtileridir .Fasetlerdeki hipertrofiler ve osteofitler foramen stenozunun belirtileridir.

mrsten2


lomsten

TEDAVİ

Karar verme süreci sonrası (Tedavide karar verme sürecinde yazılmıştır)

1- Konservatif tedavi

Fizik tedavi, ergo tedavi, akupunktür ve antienflamatuar ilaçlar kullanılır. Bunlrada hangisinin daha etkili olduğu konusunda yapılmış belirli bir çalışma yoktur. Sadece çok az sayıda ki çalışma konservatif tedavinin çalışmadan çalışmaya farklılıklar göstermesine rağmen 70%  etkili olduğunu göstermiştir (8, 9)
İstirahatın akut ve kronik ağrısı olan hastalarda uygun olmadığı, genel görüştür (10). Epidural ve fasetelere kortizon uygulamaları kısa süreli ağrı kontrolları için uygulanmaktadır.

2- Cerrahi
Nörolojik bulgunun varlığı cerrahi nedendir.
Sadece ağrı ve / veya kladikasyo tanımlayan hastalarda 3- 6 haftalık konservatif tedavilere cevap alınamaması da cerrahi neden olarak kabul edilir.
Cerrahi yöntemlerin genel prensibi kanal çapının genişletilmesidir. Bu dekompresyon cerrahileri sonrası hastanın bacak ağrıları geçer, bel ağrısının geçmesi her hastada görülmez.

Yöntemler, foraminotomi, laminektomi ve interspinoz bölgeye yerleştirilen interspinöz distraction apareyleridir. Ameliyat ile ne kadar bir düzelmenin olacağı ve bu düzelmenin ne kadar sürede olacağı önceden kestirilemez. Cerrahinin uzun vadeli sonuçları  önceden belirlenemez.
Uygulanan dekompressiv cerrahiye ilave füzyon cerrahisi;

1- Vertebranın vertikal veya rotasyonel mobilitesinin >3mm, (11)
2- spondilolisthesis >5 mm (11)
3 Skolyoz > 20 derece ise uygulanmaktadır.(12)


Not= Dejeneratif spondilolisthesis  ayrı bir dosya halinde yazılacaktır.


Kaynaklar

1- Kirkaldy- willis W H et al. Pathology and pathogenesis of lumbar spondylosis and stenosis. Spine. Vol=3, Number=4 Dec 1978 
Link
2- Fujiwara A1, Tamai K, Yamato M, An HS, Yoshida H, Saotome K, Kurihashi A.  The relationship between facet joint osteoarthritis and disc degeneration of the lumbar spine: An MRI study. Eur SpineJ. 1999; 8(5): 369-401  

3 Goh, K. J., Khalifa, W., Anslow, P., Cadoux-Hudson, T. & Donaghy, M. The clinical syndrome associated with lumbar spinal stenosis. Eur. Neurol. 52, 242-249 (2004).

4- Kobayashi, S. et al. Blood circulation of cauda equina and nerve root [Japanese]. Clin. Calcium 15, 63-72 (2005)

.5- Porter, R. W. Spinal stenosis and neurogenic claudication. Spine 21, 2046-2052 (1996).

6- Chosa, E., Sekimoto, T., Kubo, S. & Tajima, N. Evaluation of circulatory compromise in the leg in lumbar spinal canal stenosis. Clin. Orthop. Relat. Res. 431, 129-133 (2005) 

7- Truumees E Instr Course Lect. 2005;54:287-302 Spinal stenosis: Pathophysiology, clinical and radiological classification.  Link

8-  Murphy, D. R., Hurwitz, E. L., Gregory, A. A. & Clary, R. A non-surgical approach to the management of lumbar spinal stenosis: a prospective observational cohort study.BMC Musculoskelet. Disord. 7, 16 (2006).

9-  Simotas, A. C. Nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis. Clin. Orthop. Relat. Res. 25, 153-161 (2001).

10- van Tulder, M. W., Koes, B. & Malmivaara, A. Outcome of non-invasive treatment modalities on back pain: an evidence-based review. Eur. Spine J. 15 (Suppl. 1), S64-S81 (2006).

11- Resnick, D. K. et al. Guidelines for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine. Part 9: fusion in patients with stenosis and spondylolisthesis. J. Neurosurg. Spine 2, 679-685 (2005).

12- Ploumis, A., Transfledt, E. E. & Denis, F. Degenerative lumbar scoliosis associated with spinal stenosis. Spine J. 7, 428-436 (2007).

13- Akuthota V et al. Pathogenesis of lumbar spinal stenosis pain: Why does an asymptomatic stenotic patient flare? Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America 14(1):17-28,  · March 2003  Link 

Bir sonraki dosya Lomber stenoz: Tedavide karar verme süresi


Site ile  ilgili düşüncelerinizi, eksiklikleri, var ise hataları, sorularınızı iletmek için 

oskocana@yahoo.com.tr   adresine yazabilirsiniz.

Yeni dosyalar yazıldıkça siteye eklenecektir.

05. Mayıs  2014

Son gözden geçirme 15 Ekim 2016

Dr. Osman Koçanaoğulları - İZMİR

Beyin - Omurilik - Sinir cerrahı


COPYRIGHT   2014    Dr. Osman Koçanaoğulları    İZMİR