baslik

UYARI:  Uyarılar  bölümünü okumadan siteye giriş yapmayınız. Devamı için tıklayınız...



Cauda equina, Conus medullaris - Sendromlar ve klinik anatomi

Cauda equina (kavda ekina) , Conus medullaris (konus medüllaris) ve Cauda - Conus (kavda konus) sendromları bir birleri ile karıştırılan bir durumdur. Bu üç ifade, teorik temelde mümkün olan olayları tanımlar. Ancak, klinik uygulamada bu kadar sınırlı anatomik tablolar pek sık görülmez.

 

caud_con_tanim

Yan tarafta bulunan şekil omurga kanalının arkadan görünen bir görüntüdür. Mavi renkli bölümler dural kılıfı göstermektedir. Şekilde, duranın arka tarafı, anatomik yapıyı gösterebilmek için açılmıştır.

Konus (conus), omuriliğin vertebral kanal içerisinde sonlandığı bölümdür. Omurilik genellikle L 1 ve L 2 vertebra düzeyi arasında sonlanır. Konusun başlangıç noktası ile ilgili olarak farklı görüşler olmakla birlikte Th 12 vertebra düzeyi genellikle kabul edilen  başlangıç noktasıdır. Omuriliğin bu bölümünde Th 12 (torakal 12) ve S 5 (sakral 5) arasındaki tüm segmentler bu dar alan içerisinde bulunur (omurilik segmenti, çift taraflı olarak bir ön ve arka sinir kökünün bulunduğu omurilik parçasıdır). 

Konusun bitim noktasından itibaren sinir köklerini (radiks) oluşturacak olan  sinir lifleri bir demet şeklinde çıkmakta ve at kuyruğuna benzediği için Kavda ekina (Cauda Equina) adı ile adlandırılmıştır. Kavda, konus bölgesinde, L 1 - S 5 arası tüm lifleri içerdiğinden  daha kalındır. Aşağı doğru indikçe, radiksleri oluşturacak olan sinir lifleri, bu demetten ayrıldığından, daha alt seviyelerde kalınlığı giderek azalır. 

Anatomik olarak, Torakal 12 (Th 12) ile Lomber 1- lomber 2 (L1 - L2) vertebra arsında ki lezyonlar  Conus medullaris sendromunu, bitiş noktasından sonraki lezyonlar ise  Cauda Equina sendromu olarak tanımlanır. 

Klinik uygulamada L1 ve L2 düzeyi patolojiler (tümör, disk hernisi, travma) sonuçta Conus medullarisi de zedeleyeceğinden ortaya çıkan tablo hem Conus medullarisi hem de Cauda - Equina sendromu bulgularını bir arada gösterir. Bu durum Cauda - Conus sendromu (kavda - konus) olarak tanımlanır. 

L2 altında ki patolojiler sadece Cauda - Equinayı zedeler, bu neden ile sınırlı olarak Cauda - Equina sendromu hem anatomik hem de klinik olarak vardır. 

Burada bilinmesi gereken nokta, klinik uygulamalarda  bu kadar sınırlı lezyonların sık olarak görülmediğidir. Bu bölgede görülebilecek tümörlerin erken evrelerinde böyle bir durum teorik olarak görülebilir. Ancak hastalar genellikle daha ileri dönemlerde doktor tarafından görüldüğünden bu sınırlı olan klinik tablolar sık olarak görülmez, hastalarda Cauda - Conus (kavda-konus) klinik tablosu görülür.  

Bir klinik tablonun Cauda Equina ya da Conus medullaris olduğunu ortaya koyan, medulla spinalisin tutulup tutulmadığını gösteren muayene bulgularıdır. Hastada spastisite var ise, omurilik tutuluşu var demektir, olay Conus medullaris veya Cauda  conus sendromudur. 

Anatomik olarak, L2 vertebra ve altında ki olaylar Cauda Equina sendromunu, L2 vertebra üzeri olaylar ise Cauda konus sendromunu yaratır. 

Aşağıda Conus Medullaris ve Cauda equinayı gösteren MR görüntüleri  görülmektedir. Görüntülerin bozulmaması için  yazısız olan (A) ve yazılı olan (B) görüntüleri yan yana gösterilmiştir. Her iki görüntü de ayni kişiye aittir. Görüntülerin (B) tarafında , (a) ile gösterilen yer Conus medullarisin bitiş ve Cauda Equinanın başlangıç noktasıdır.

 

MRkavdakonus

Sendromlar

Conus medullaris sendromu

Torakal 12 vertebra ile Lomber 1-2 arası vertebra düzeyi lezyonlar Conus medullaris sendromunu yaratırlar.  Medulla spinalisin bitiş noktası olan L1-2 düzeyinde bulunan veya bu düzeyden yukarı doğru ilerleyerek tüm omurga kanalını dolduran bir patoloji ( tümör, serbest fragmanlı disk, dar kanal ve disk birlikteliği) yada vertebra kırığı tüm lomber ve sakral lifleri zedeler.  Tümör, disk, dar kanal ya da travma  bu liflerin belirli bölümünü etkileyebilir. Bu durumda etkilenen tarafta tüm lifler zedelenir, diğer tarafta muayene bulgusu olmayabilir. 

Klinik:

Hastanın muayene bulguları, Torakal 12 (Th 12) ile Lomber 1 - 2 arası (L1 - 2) omuriliğin zedelenme bulgularıdır. Klinik tablo etkilenen omurilik bölümü ile direkt olarak ilgilidir. Farklı klinik tablolar görülebilir. Aşağıda  bu konu ile ilgili bir kaç örnek verilmiştir. 

 

contamlezyon

1- Eğer lezyon tüm omuriliği etkilemiş ise ortaya çıkan tablo, lezyon altında bulunan tüm spinal segmentleri ve sonuçta da bu segmentlerden çıkacak olan tüm sinir liflerini dolaylı olarak etkileyecektir. Tablo paraparezi veya paraplejidir. Zedelenme tümöre bağlı ise klinik tablo tümörün büyümesi ile bağlantılı olduğundan hastalarda görülen parapleji ya da paraparezi yavaş gelişimlidir. Klinik tablo genellikle simetriktir. Eğer olay disk herniasyonuna ya da travmaya bağlı ise görülen parapleji ya da paraparezi akut gelişimlidir. Zedelenmenin erken dönemlerinde parezi veya pleji gevşek (flask) tiptedir, refleksler azalmış yada kaybolmuştur. Geç dönemde ise parezi veya pleji spastik tiptedir, refleksler hiperaktiftir. Perineal ve perianal duyu kusuru görülür. Parasempatik tutuluşlara bağlı olarak idrar ve defekasyon problemleri görülür, erkeklerde ereksiyon zayıflı yada ereksiyon olmaması görülür.

  

cau_parsiel

2- Lezyon, omuriliğin belirli bir bölümünde ise, ortaya çıkacak tablo lezyonun yerleşim yeri ile ilgilidir. Yandaki şekilde, sağ taraf yerleşimli lezyon gösterilmektedir. Hastada sağ bacakta parezi ya da pleji vardır. Zedelenmenin erken dönemlerinde parezi veya pleji gevşek (flask) tiptedir, refleksler azalmış yada kaybolmuştur. Geç dönemde ise parezi veya pleji spastik tiptedir, refleksler hiperaktiftir. Perineal ve perianal duyu kusuru görülür, tek tarafıdır. Parasempatik sistem tutuluşu vardır ancak tek taraflıdır. Hastaların bir bölümünde idrar ve defekasyon yapma sağlam olan taraf nedeni ile normale yakın olarak bulunabilir.

Conus lezyonları sinir köklerini oluşturacak olan sinir liflerini zedelemediğinden, genellikle siyatik ya da femoral sinir ağrısı pek görülmez.

 
Cauda Equina sendromu

Ortaya çıkan klinik tablo, lomber ve sakral liflerin zedelenmesi bulgularıdır.  Sinir liflerinin bası altında kalması nedeni     

kavda_1 En sık olarak disk hernilerinde görülmekle birlikte, travma ve tümörlerde de görülebilir.
Klinik tablonun temel özelliği lezyon altında kalan bölgede Conus sendromunun aksine flask parapleji ya da paraparezi olmasıdır. Yine refleks muayenesinde, lezyon altında refleks alınmaz. Klinik tablo, çoğu zaman simetrik değildir. Cauda sendromunda olduğu gibi idrar ve defekasyon yapma ile ilgili sorunlar, perineal ve perianal duyu kusurları ve ereksiyon problemleri görülür.

Lezyon 1  
L 3 seviyesinden itibaren tüm cauda liflerinin tutuluşunu yaratır. Lezyon iki taraflıdır (orta hat lezyonu), simetrik olmayabilir.  Bu durumu daha çok disk hernilerinde görüyoruz. Disk hernisi tek taraflı olarak dışarı çıkmış ise, bası altında kalmayan diğer tarafta nörolojik bulgu olmayabilir.
Lezyon 2
L5 radiksini oluşturan intradural lifler dahil olmak üzere aşağıdaki bütün  sakral lifler bası altındadır.

 
 

Sakral liflerin zedelenmesi 

Sakral liflerin zedelenmesi, hem Conus medullaris, hem Cauda - Equina hem de Cauda - Conus sendromunun ortak özelliğidir. Ancak bu bölge lezyonlarında ilave olarak lomber bölge sinir lifleri de zedelenmiştir. 

Aklınıza , sadece sakral liflerin zedelendiği durumların olup olmadığı sorusu gelebilir. Bu durum klinik ve teorik olarak mümkündür. Aşağıda bu durumun fizyopatolojisi iki örnekle açıklanmıştır.

1- Teorik açıdan bakıldığında konus ta sinir liflerinin omuriliği terk ettiği noktada bulunan bir tümör sadece sakral lifleri zedeleyebilir. Bu durum, bu bölgede yerleşik tümörlerde görülebilir (epandimom). Bu durum tümör gelişiminin ilk evrelerinde görülebilir. Tümör büyüdükçe, lomber sinir lifleri de zedelenir.  

 

sak_lif_con

2-  Sadece sakral liflerin zedelenmesi, L 5 (lomber 5) sinir köklerinin omurga kanalını terk ettiği seviyeden sonra yani Lomber 5 - Sakral 1 (L 5 - S 1) disk aralığından sonra görülebilir. En sık nedeni çok büyük disk hernileridir. Bu bölgeye yerleşecek olan tümörler, araknoid kistler, bel kaymaları (listhesis), dar kanal hastalığı da bu durumu yaratabilir. Klinik olarak Sakral 1 (S1) sinir kökü (radiks) tutuluşuna bağlı olarak ayağın plantar fleksiyonunda kuvvet kaybı ve  sakral duyu kusuru vardır. Lezyon iki taraflı ise  duyu kaybı iki taraflıdır. Duyu kaybı genellikle simetrik değildir, her iki tarafta farklı alanlarda duyu kayıpları vardır. İdrar yapamama, erkeklerde ereksiyon zayıflığı ya da kaybı genellikle iki taraflı lezyonlarda görülür. 

 
sak_lif_lomber

Lomber  5 vertebra ve üzerindeki sakral sinir tutuluşlarında idrar yapma ile ilgili sorunlar ve perianal perineal duyu kusurlarına ek olarak lezyonun genişliğine ve yerleşim yerine bağlı olarak  tek ya da çift taraflı ve birden fazla kas kümesini tutuluşu sonucu parezi görülür (bu seviyenin üstünde bulunan lomber bölge sinir liflerinin zedelenmesi sonucu). Klinik tablo Cauda-Equina ve Conus medullaris gibidir. Parezi, omurilik dışı hasar nedeni ile gevşek tiptedir. 

 


Sakral sinir liflerinin zedelenme yeri ne olursa olsun bu hastaların ortak özellikleri, işeme ile ilgili sorunlar, sakral duyu kusuru nedeni ile oluşabilecek olan gluteal bölge decubitus ülserleri ve ayak plantar fleksiyon kaybıdır. Bazı hastalarda mesane jimnastiği ile mesane boşaltılmasının öğretilmesi yararlı olabilmektedir. Yararı olmayan hastalarda, geçici sonda ile mesane boşaltılması öğretilir. Tek taraflı lezyonlarda sağlam olan tarafın aktif olması nedeni ile idrar ve ereksiyon ile ilgili bu şikayetler yüzeysel olabilir ve hastayı çok fazla sıkıntıya sokmayabilir. 

Aşağıdaki MR görüntüleri serbest fragman gösteren ve S 1 düzeyine kadar migre olan bir diski göstermektedir. Numaralı görüntü, numarasız görüntü ile aynıdır. Görüntü özelliklerini korumak amacı ile bu yol izlenmiştir. Hastanın klinik tablosu sol tarafta S 2,3,4 anestezidir. L 5 ve S 1 radiksi üst düzeyde kaldığından kuvvet kaybı ( plantar fleksiyon - S 1 radiksi) yoktur.  

Serbest fragman dosyası için  tıklayınız....

frag_disk_MR_2


  Fonksiyonel anatomi ve ilgili dosyalar için tıklayınız...........


12 Ağustos 2015

 Dr. Osman Koçanaoğulları - İZMİR

Beyin - Omurilik - Sinir cerrahı


COPYRIGHT   2014    Dr. Osman Koçanaoğulları    İZMİR