baslik

UYARI:  Uyarılar  bölümünü okumadan siteye giriş yapmayınız. Devamı için tıklayınız...




Boyun ağrısı - ALGORİTMA

Algoritma, acil durumların saptanmasına, teşhisine yöneliktir. Muayene, resimler ile anlatılmıştır. Ayırıcı tanı bilgisi yoktur. Algoritmaların özellikleri ile ilgili  ile geniş bilgi Algoritmalar dosyasındadır.


   boyunalgoresim

 

AA1

ALARM BELİRTİLERİ

 Bu belirtiler ciddi sinir kökü ve omurilik zedelenmesini gösterirler. Acil durumu işaret ederler.

 1- Kuvvet kayıpları

kuvvetboyun

 

2) Yürüme güçlüğü, dengesizlik
Omurilik basısının klinik yansıması,
1- Her iki bacağı giden kortiko-spinal yol tutuluşunda spastik paraparezi,
2- Yukarıdaki etkilenmeye ilave olarak kollara giden kortiko-spinal tutuluşunda ise spastik kuadriparezidir.
Hastalarda her iki durumda da yürümede güçlük vardır.
Omurilik basısı, omurilik ve serebellum arasında bulunan yolları da etkilemiş ise dengesizlik görülebilir.

3) İdrar yapma sorunları  
Çok sık görülen bir durum değildir. Genelde retansiyon şeklindedir. Omurilik basısı uzun zamandan beri devam ediyor ise, spastik mesane gelişir. Hastalar çok sık idrara gitmekten şikayet ederler.


 4) Perianal, perineal duyu kusurları
Sakrum_dermatomOmurilik basısı ile birlikte, omurilik içerisinde giden spinotalamik yol etkilenecek olursa hastalarda sakral dermatomlarda duyu değişiklikleri görülür.  Medulla spinalis içinde oluşan bir olayda, sakral bölgeye ait lifler kurtulduğundan, tüm vücutta duyu kaybı var iken sakral dermatomların duyu algılaması normaldir (sakral sparing - sakral kurtulma) .
Bu konu ile geniş bilgi,  Omuriliğin fonksiyonel topografik anatomisi dosyasındadır.



AA2

ÖZELLİKLİ AĞRI

Bu ağrı tipleri, genellikle malignite, enfeksiyon, servikal disk veya servikal bölgenin artroz gibi dejeneratif değişikliklerinde görülür. Malignite ve enfeksiyon riskinin ekarte edilebilmesi için tetkik gereklidir.

AA3

GENEL RİSK FAKTÖRLERİ

Genel risk faktörlerinden olan bilinen malignite, kısa sürede belirli kilo kaybı, geçirilmiş boyun ameliyatı dışarıda tutulursa, risk faktörleri boyun ve / veya kol ağrısı olmayan kişilerde de görülebilir ve  çok spesifik değildirler. Risk faktörlerinin birden fazlasının bir arada olması daha anlamlıdır. Bu özellikler özel risk faktörü olarak tanımlanabilir. Bu durumun saptanması, hastada fizik ya da nörolojik muayene bulgusu olsun ya da olmasın tetkik gereğini gösterir. Risk faktörlerinin tek başlarına bulunması durumunda, bu nokta takip sürecinde hep hatırlanmalıdır.


Genel risk faktörleri

1- >50 yaş: Bu yaş grubunda genellikle disk, dar kanal gibi dejeneratif değişiklikler görülür. Malignite görülme sıkılığı yaşın ilerlemesi ile birlikte artar. Tek başına tanısal değeri fazla değildir. Buna rağmen bu yaş grubunda ilave risk faktörlerinin varlığı tanısal değer taşır.

2- Diyabet: Diyabetli kişilerde enfeksiyon daha kolay gelişir.

3- Uzun süreli kortizon kullanımı: Enfeksiyon ve osteoporoz gelişimi için genel risk faktörüdür.

4- İmmun supressif ilaç kullanımı: Enfeksiyon gelişimi için genel risk faktörüdür.

5- Yakın zamanda geçirilmiş ve halen devam eden enfeksiyon, genel risk faktörüdür. Baş - boyun, üst ve alt solunum yolu enfeksiyonları en sık nedenlerdendir.

6- Bilinen veya kuşku duyulan osteoporoz: Kırık risk faktörüdür.

7- Düşme, çarpma: Kırık risk faktörüdür.

8- Yüksek ateş, üşüme ve titreme: Enfeksiyon göstergesidir.

9- Geçirilmiş boyun ameliyatı, enfeksiyon ve ameliyat nedeni olan hastalığın varlığı ya da  tekrarı risk faktörüdür. 

10- Nedeni belli olmayan uzun süreden beri devam eden öksürük, malignite risk faktörüdür.

11- Kanlı ya da pürülan balgam, malignite ve enfeksiyon işareti olabilir.

12- Bilinen malignite malignite şüphesini gösterir.

13- Kısa sürede belirgin kilo kaybı, maligniteyi işaret edebilir.

AA4

ÖZEL RİSK FAKTÖRLERİ

Malignite risk faktörleri
Bilinen malignite ve / veya kısa sürede belirli kilo kaybının olması durumunda, muayene bulgusu olsun ya da olmasın tetkik zorunluluğu vardır. Genellikle metastatiktirler. Akciğer maligniteleri en sık rastlanan nedendir.

Kırık risk faktörleri
1- Ciddi travma, muayene bulgusu olsun ya da olmasın tetkik gerektirir. Şikayetler, travma sonrası ortaya çıkmış ise, travma ciddi olmasa dahi tetkik zorunluluğu vardır.
2- Bilinen yada kuşku duyulan osteoporoz varlığında, şiddeti ne olursa olsun geçirilen travma, kırık şüphesi nedeni ile tetkik gerektirir.
3- Uzun süreden beri kortikosteroid kullanan kişilerde, geçirilen travmanın şiddeti ne olursa olsun tetkik yapılmalıdır.
4- Osteoporozlu hastalarda, spontan vertebra kırıklarının görülebileceği hep akılda tutulmalıdır.

Enfeksiyon şüphesi
Enfeksiyon şüphesi olan genel risk faktörlerinden olan,
1- Diyabet
2- Yakın zamanda geçirilmiş boyun ameliyatı
3- Uzun süreli kortikosteroid kullanımı
4- İmmun supressif ilaç kullanımı
5- Yakın zamanda geçirilmiş veya halen devam eden baş-boyun bölgesi, akciğer enfeksiyonlarıdır.
Bunlardan herhangi biri ile birlikte yüksek ateş, üşüme gibi genel enfeksiyon belirtilerinin olması enfeksiyon şüphesini arttırır. Bu hastalarda özellikli ağrının da bulunması halinde tetkik gerekli olur.
Özellikli ağrı yok ise hastalar çok yakından takip edilir. Bilinen primer odak var ise tedavi edilir.
Enfeksiyon görülme sıklığı çok azdır. Vertebra, disk aralıkları enfeksiyonları (diskitis) ve apse oluşumları görülebilir. Muayenede, spinoz çıkıntılar çok hassas olabilir, ancak kesin tanısal değeri yoktur.

Kranial damar yetmezliği şüphesi
Başın sağa-sola, özellikle de arkaya götürülmesi ile ortaya çıkan, kısa süreli bilinç kayıpları, beyin damar yetmezliğimin belirtisi olabilir. Bu durum sorgulanmalı, benzer şikayetlerin olması durumunda fizik muayene de bu muayene şekilleri uygulanmamalıdır. Bu şikayet ve belirtilerin nedeni, ileri servikal artroz nedeni ile, vertebral arterin vertebrada bulunan foramenlerden geçerken boyun hareketleri ile daha da sıkışması ve normalde olması gereken yeterli kan akınının azalmasıdır. 


AA5

 PSİKO - SOSYAL DEĞERLENDİRME

Ağrı, fiziksel bir olay sonrasında ortaya çıkan, kişinin ruhsal durumu ile alakalı bir algılamadır. Psiko - sosyal değerlendirme, özellikle ağrının kronikleşmesi yönünden çok önemlidir. Kronik ağrının bazı kişilerde gelişip bazı kişilerde neden gelişmediğini ve mekanizmalarını tam olarak bilmiyoruz. Ancak, kronik ağrının gelişme ihtimalinin yüksek olduğu bireylerin kişilik özelliklerini biliyoruz. Aşağıda yazılı olanlar, genel hatları ile hastalara sorulacak soruları içermektedir. Bu özelliklerden herhangi birisi ile karşılaşıldığında, ağrının kronik hale gelebileceği düşünülmeli, gerektiğinde de psikiyatri konsültasyonu istenmelidir.
1- Bilinen psikiyatrik hastalık,
2- Ailede psikiyatrik hastalık,
3- Ağrıya dayanma gücü,
4- Alkol ya da ilaç bağımlılığı,
5- Depressif kişilik özelliği,
6- Olayları büyütmek,
7- Düşük sosyal, ekonomik ve eğitim düzeyi,
8- Evli ise mutsuz evlilik, çocuk sahibi olamama,
9- İş yerinde huzursuzluk, işinden ve iş yerinden yerinden mutlu olup olmama,
10- Birden fazla evlilik.

AA6

REFLEKS KAYIPLARI

Biceps:C5 - C6 
Triceps: C7
Bu reflekslerin alınamaması  reflekse ait radiks (sinir kökü) zedelenmesini gösterir. 2. Nöron belirtisidir. Refleksler canlı (polikinetik) olarak alınıyor ise 1. motor nöron hastalığını gösterir. Olay omurilik içinde veya daha yukarıdadır.
Hastalarda Babinski refleksi bakılmalıdır. Bulunması omurilik ve daha üst düzeyi işaret eder. Bu durumda alt ekstremitelere ait (patella ve aşil) reflekslerde canlı olarak alınır.



AA7

YÜZEYSEL DUYU KAYBI

 boyder

Şekilde, kol ve elin ön yüzeyinin yüzeysel duyu dermatomları gösterilmiştir. Yüzeysel duyu muayenesi, tam anlamıyla objektif  muayene değildir. Hastanın, algılamasına ve muayene esnasında ki ruhsal durumuna bağlıdır, bu nedenle yanıltıcı olabilir. Ancak, standart uygulamada, duyu muayenesi yapılır. Muayenede önemli olan seviye veren his kusurunun ve sakral bölge duyu kusurunun olup olmadığının saptanmasıdır. 





AA12

BOYUN DIŞI NEDENLER

Fizik muayeneden amaç, boyun ve kol ağrısı nedeni olabilecek omurga ve omurilik dışı hastalıkların ve olası risk faktörlerinin saptanmasıdır. Bunlar;
1- Akciğer enfeksiyonu ve tümörleri,
2- Boyun bölgesi enfeksiyonları ve tümörleri (lenfadenopatinin olup olmadığına bakılır)
3- Omuz eklem patolojilerinin saptanabilmesi için, omuz hareketlerinin ağrılı ve kısıtlı olup olmadığına bakılır. Omuz eklem hastalıkları, sıklıkla boyun bölgesine ve kola vuran ağrıya neden olurlar.
4- Kol ağrısı şikayeti olan hastada,
  - Damar problemi olup olmadığının saptanabilmesi için radial nabız, kol ve / veya elde renk değişikliği (siyanoz, derinin olağan renginin kaybolup soluklaşması)
  -  Kol ve ön kol kemiklerinde hassasiyet,
  -  Aksillada veya kolda kitle
araştırılır.
5- Boyunda şekil bozukluğunun olup olmadığına bakılır.

Yukarıda yazılı olanlar, muayenedeki genel hatlardır. Bu liste daha da genişletilebilir. Daha geniş muayene  bilgileri ders kitaplarından ve diğer kaynaklardan edinilmelidir.

AA8

TETKİK

1. ci basamakta görevli doktorlar, tetkik imkanlarının sınırlı olması veya tetkik imkanlarının olmaması nedeni ile hastaları, tetkik yapılabilecek büyük merkezlere göndermektedirler.  Genel bilgi açısından, hastalarda hangi tetkiklerin istendiği aşağıda çok kısa olarak yazılıdır.
a- Malignite, enfeksiyon, MS  kuşkusu: Malignite, enfeksiyon veya multipl skleroz gibi bir hastalıktan şüphe duyuluyor ve olayın boyun kökenli olduğuna karar verilmiş ise, Servikal MR istenmesi en uygun ve en kısa yoldur. Böylelikle, zaman da kazanılır. Daha sonra, diğer tetkikler ile yola devam edilebilir. BT istenebilir, ancak MR tetkiklerine göre yetersiz kalır. Direk röntgen grafilerinin çok fazla yararı yoktur.
b- Kırık kuşkusu:  Başlangıçta direkt grafiler istenir. Bazı hastalarda, kırık görülemeyebilir. Buna rağmen kuşku devam ediyor ise, bir kaç gün sonra tetkik tekrarlanabilir ya da BT istenebilir.
c- Disk, artroz kuşkusu:  Boyun bölgesinde BT' nin çok yararlı olduğu söylenemez. MR istenmesi en uygun yoldur.

AA9

NON - SPESİFİK BOYUN AĞRISI

Bu aşamada karşınızda; alarm ya da nörolojik bulgusu olmayan, risk faktörleri bulunmayan non-spesifik boyun ağrılı (mekanik bel ağrılı) bir hasta bulunmaktadır. Bel ağrılarında olduğu gibi, boyun ağrılarının da önemli bir kısmında (% 80), ağrıyı yaratacak belirli bir neden ortaya konulamaz. Bu ifade boyun ağrısı nedeni yok anlamında değildir. Boyun ağrısının nedeni vardır ancak kesin olarak tek bir neden gösterilemez. Bu nedenler; zorlama, boyun kaslarının spazmıdır (uzun süreli bilgisayar kullanmak, uygun olmayan pozisyonda yatmak ve üşütme gibi olaylarda görülebilirler). Hasta belirli bir yaşın üzerinde ise, yaş ile bağlantılı artroz, disk, faset eklem hipertrofileri  gibi dejeneratif değişiklikler görülebilir. Bu durum, omurgada bir kaç seviyede olabilir ve bu değişikliklerden hangisinin boyun ağrısı nedeni olduğunu söylemek mümkün değildir. Bu nedenle bu tür boyun ağrılarına non-spesifik boyun ağrısı adı verilmektedir.
Hastaların yaklaşık %20' sinde ise belirli ve tek bir neden ortaya konulabilir. En sık görülen neden boyun fıtıklarıdır. Travmalarda görülebilir. Daha az sıklıkta ise tümör ve enfeksiyonlar neden olarak görülürler. Bu tip boyun ağrıları spesifik boyun ağrıları olarak tanımlanırlar. 

 

AA10

KOL AĞRISI

Bel ile ilgili bir sorunda siyatik ağrısı ne anlama geliyor ise, boyun ile ilgili bir sorunda da kol ağrısı ayni anlama gelir. 
1- Kola giden sinirlerin (Ulnar, Median ve Radial sinirler) zedelenme ve basılarında (tuzak nöropatileri - Karpal tünel , Ulnar oluk) gibi basılarında
2- Bu sinirleri oluşturan boyun bölgesinden çıkan sinir köklerinin disk, artroz, tümörlerinde,
3- Omurilik hastalıklarında görülebilir.

Tüm aşamaları sırası ile geçerek algoritmanın bu aşamasına geldiğinizde, karşınızda hiç bir muayene bulgusu olmayan, genel ya da özel risk faktörleri göstermeyen, muayene bulgusu olmayan bir hasta bulunuyor demektir. Burada yapılacak olan hastanın tedavi altında tutulurken sıkı bir şekilde takip edilmesidir.(geniş bilgi içinde bulunduğunuz dosyanın tedavi ve takip bölümünde yazılmıştır).


AA11

TEDAVİ  ve  TAKİP

Bu aşamada karşınızda, nörolojik ve fizik bulgusu, risk faktörleri olmayan bir hasta bulunmaktadır. Boyun ya da kol ağrılı hastada uygulanan tedaviler aynıdır. Tedavide antienflamatuar ve ağrı kesici ilaçlar kullanılır. Adale gevşeticiler ile ilgili karşıt görüşler vardır. 
Boyunluk kullanılması kısa süreler için önerilebilir. Uzun süreli kullanımda, boyun kaslarında atrofiler görülebilir.
Hastaların takibinde dikkat edilmesi gereken en önemli nokta, alarm belirtileri ve risk faktörleridir. Bu konuda hasta bilinçlendirilir. Hastayı kısa aralıklar ile, örneğin haftada bir kez görmek yararlıdır. Tehlike işaretlerinin ya da risk faktörlerinin görülmesi, acil nöroşirurji konsültasyonu nedenidir.  2-3 hafta uygulanan tedavilerden yarar görülmemesi durumunda da nöroşirurji konsültasyonu istenmesi gerekir.

Diğer algoritma dosyaları için tıklayınız.....

 Site ile  ilgili düşüncelerinizi, eksiklikleri, var ise hataları, sorularınızı iletmek için 

oskocana@yahoo.com.tr   adresine yazabilirsiniz.

Yeni dosyalar yazıldıkça siteye eklenecektir.

03. Ocak  2014 

Dr. Osman Koçanaoğulları - İZMİR

Beyin - Omurilik - Sinir cerrahı


COPYRIGHT   2014    Dr. Osman Koçanaoğulları    İZMİR