baslik

UYARI:  Uyarılar  bölümünü okumadan siteye giriş yapmayınız. Devamı için tıklayınız...




Bel ve siyatik ağrısı - Algoritma


Şikayet, alarm belirtileri, neler yapılması gerektiğini resimli olarak anlatan bu dosya ve algoritma teşhise odaklıdır.

Algoritmalar ile ilgili genel bilgi Algoritmalar  ana dosyasındadır.

belalgoresim

 

A1

ALARM BELİRTİLERİ

a- Ayak ve / veya bacakta kuvvet kaybı:


kalca

altbacak

plantar

sak_der


b- Sakral duyu kaybı ve idrar retansiyonu

Sakral 3, 4 ve 5 dermatomlarında  duyu kaybı ya da azalması çok önemi bir bulgudur ve durumun çok acil olduğunu gösterir. Zaman kayıpları, geri dönüşü mümkün olmayan kalıcı sinir dokusu zedelenmelerine yol açar.
Genellikle kuvvet kayıpları ile birliktedir. Kuvvet kayıpları olayın yerleşimine bağlı olarak, ayaklarda ve/ veya bacaklarda görülebilir, tek ya da iki taraflı olabilir.
Bu lifler, ayni zamanda işemeyi sağlarlar. Hastalarda idrar yapamama (retansiyon) görülür. Bunun nedeni, hastanın mesanesinin dolduğunun farkında olmaması ve üretradaki sifinkterleri kontrol edememesidir. Muayenede glob vezikal vardır, mesane ancak bir sonda yardımı ile boşaltılabilir. 
Bazı hastalar idrar kaçırmadan (enkontinans) söz edebililer. ancak bu gerçek bir kaçırma değildir. Mesane aşırı derecede dolar, hasta bunun farkında değildir. Mesane içi basınç çok arttığında, basıncı etkisi ile çok az miktarda idrar boşalır. Bu durum overflow enkontinans (aşırı doluma bağlı kaçırma) olarak tanımlanır. 
Erkek hastalarda, bu liflerin zedelenmesi sonucu ereksiyon ya tamamen kaybolur, ya da yetersizdir.
Yukarıda yazılı olan bu belirtiler, Cauda conus (cauda equina) sendromu olarak tanımlanır.

Çok seyrek olmakla birlikte, liflerin tek taraflı ya da parsiyel tutuluşlarında, idrar yapma ile ilgili şikayetler hasta tarafından fark edilmeyebilir. Hastada, sakral duyu kusurunun olması, cauda conus teşhisi için yeterli bulunup hastanın nöroşirurjiye sevki gerekir.

NOT=  İdrar retansiyonu olan bir hastada, sakral duyu kayıpları yok ise olay nöral kökenli değildir.

A2

DAR KANAL

Lomber  dar kanal (lomber stenoz) olan hastalarda, nörolojik muayene bulgusu olmayabilir veya nörolojik muayene bulguları, hasta yol yürüdükten sonra ortaya çıkabilir.
Hastanın şikayetleri çoğu zaman lomber dar kanal teşhisi için yeterli olur. Bunlar;
1- Bacaklarda kramplar,
2- Yol yürümekle ortaya çıkan ayak ve / veya bacakta uyuşukluk, ağrı veya kuvvet kayıpları ( hastalar belirli bir süre yol yürüdükten sonra bu şikayetlerin ortaya çıkması ile oturma gereği duyarlar). Bazı hastalar, öne doğru eğilmekle şikayetlerinin ortadan kalktığını söylerler. Şikayetleri geçtikten sonra tekrar yollarına devam ederler. Hastalar, bisiklet kullanabilirler. Bunun nedeni bisiklet kullanırken oluşan öne eğik postürdür.
3- Hastalarda geriye doğru bükülmek ile ortaya çıkan bacak veya ayaklarda ağrı, uyuşukluk şikayetleri olabilir. Olay uzun zamandan beri devam ediyor ise bu şikayetler, istirahat halinde de görülebilir.
Ayırıcı tanıda vasküler kladikasyodan ayırt edilmelidir. Bu nedenle ayak nabızlarına bakılmalıdır. Bisiklet testi uygulanabilir. Bisiklete binildiğinde, spinal olanda belirli ağrı ortaya çıkmaz iken, damarsal olanda belirgin ağrı görülür.
Daha geniş bilgi Bel dar kanal dosyasındadır.


A3

ÖZELLİKLİ  AĞRI

Bel ve / veya siyatik ağrısı olan hastalarda görülecek olan bu ağrı tipleri;
1- Malignitede,
2- Vertebra kırıklarında,
3- Enfeksiyonlarda,
4- Disk, listhesis (bel kayması), artroz gibi dejeneratif değişikliklerde görülebilirler.
Muayene bulgusu olsun ya da olmasın tetkik gereği vardır.

A4

GENEL RİSK FAKTÖRLERİ

Genel risk faktörleri tek tek ele alındığında; bir çok risk faktörü hastaların önemli bir bölümünde bulunabilir.  Tek başlarına kesin olarak tanı koydurucu değildirler, ancak hastalık şüphesi olarak kabul edilebilirler. Bu faktörlerden birden fazlasının bir arada olması daha anlamlıdır. Bunlar özel risk faktörleri olarak tanımlanabilirler.

1- >50 yaş: Bu yaş grubunda genellikle disk, dar kanal gibi dejeneratif değişiklikler görülür. Yaş faktörü malignite için bir özelliktir. Tek başına tanısal değeri kesin değildir. Diğer malignite risk faktörleri ile daha anlamlıdır.
2- Diyabet: Enfeksiyon gelişimi için bir risk faktörüdür. Tek başına çok anlamlı değildir.
3- Uzun süreli kortizon kullanımı: Enfeksiyon ve osteoporoz gelişimi için genel risk faktörüdür. Tek başına çok fazla anlam ifade etmeyebilir.
4- İmmun supressif ilaç kullanımı: Enfeksiyon gelişimi için genel risk faktörüdür.
5- Yakın zamanda geçirilmiş ve halen devam eden enfeksiyon: Ürogenital ve akciğer enfeksiyonları en sık görülenlerdir. 
6- Bilinen veya kuşku duyulan osteoporoz: Kırık risk faktörüdür.
7- Düşme, çarpma: Kırık risk faktörüdür.
8- Yüksek ateş, üşüme ve titreme: Enfeksiyon göstergesidir.
9- Geçirilmiş bel ameliyatı: Ameliyat nedeni olan hastalığın tekrarlaması veya enfeksiyon belirtisi olabilir.
10-Yakın zamanda lomber ponksiyon, enfeksiyon ya da sinir köklerinin zedelenme nedeni olabilir.
11, 12- Enjeksiyon veya kesici alet ile yaralanma siyatik sinirde zedelenme yapabilir.
13- Bilinen malignite, belirgin risk faktörüdür.
14- Kısa sürede belirgin kilo kaybı malignite risk faktörüdür. 


A5

ÖZEL RİSK FAKTÖRLERİ

1- Malignite risk faktörleri
Bilinen malignite ve / veya  kısa sürede belirgin kilo kaybı, muayene bulgusu olsun ya da olmasın tetkik gerektirir.Sıklıkla metastatik tümörler görülür. Üro-genital sistem ve akciğer tümörleri en sık nedendir. 
2- Vertebra kırığı risk faktörleri 
a- Ciddi travma
b- Osteoporoz + şiddeti ne olursa olsun travma
c- Uzun süreli kortikosteroid kullanımı + şiddeti ne olursa olsun travma
Bu faktörlerden her hangi birisinin bulunması durumunda tetkik gerekli olur.
3- Enfeksiyon risk faktörleri 
Yüksek ateş, üşüme ve titreme ile birlikte,
1- Geçirilmiş bel ameliyatı veya lomber ponksiyon olması özel risk faktörü olarak kabul edilir.Tetkik gereği vardır.
2- Diyabet, kortikosteroid ve immun supressif ilaç kullanımı, üro-genital enfeksiyon varlığında özellikli ağrının da bulunması enfeksiyon özel risk faktörü olarak kabul edilir, tetkik gerekir.
Özellikli ağrının olmaması durumunda hastalar yakından izlenir. En ufak şüphenin olması durumunda yine tetkik gerekir.
4- Kırık risk faktörleri
Ciddi travma belirgin risk faktörüdür ve tetkik gerekir.
Osteoporozlu hastalarda darbenin şiddeti ne olursa olsun kırık şüphesi nedeni ile tetkik gerekir.
Uzun süredir kortikosteroid kullanan kişilerde osteoporoz gelişme riski her zaman vardır. Bu hastalarda şiddeti ne olursa olsun düşme ve çarpmalarda tetkik gereği doğar.
Osteoporozlu kişilerde, travma olmaksızın spontan vertebra kırıklarının gelişebileceği hep hatırlanmalıdır.
5- Siyatik sinir zedelenmesi risk faktörleri
Siyatik ağrısı şikayeti olan hastalarda, ağrı intramusküler enjeksiyon veya siyatik sinir boyunca darbe,kesici alet yaralanması sonrasında gelişmiş ise muayene bulgusu olsun ya da olmasın tetkik gerekir.


A6

PSİKO - SOSYAL DEĞERLENDİRME

Psiko - sosyal değerlendirme, bel, siyatik, sırt ve boyun  ağrısı nedenleri ile ağrının  kronikleşmesi açısından çok önemlidir. Aşağıda, kronik ağrı gelişme ihtimali yüksek olan hastaların bazı özellikleri yazılıdır. Bu özellikler sorgulanmalı, gereğinde psikiyatrist görüşü alınmalıdır.
1- Psikiyatrik hastalık,
2- Depressif kişilik,
3- Alkol ya da uyuşturucu kullanımı,
4- Düşük sosyal ve ekonomik yapı,
5- Evli ise, mutsuz evlilik, çocuk sahibi olamama,
6- Çevre ile ilgili uyumsuzluk,
7- Çalışıyor ise, iş yerinde huzursuzluk, işi  ve aldığı ücreti beğenmeme,
8- Çevreden aşırı derecede etkilenme,
9- Aşırı titizlik,
10- Genel olarak ağrıya tahammülsüzlük (düşük ağrı eşiği)
11- Aile veya yakın çevrede kronik ağrılı kişinin varlığı.

A7

REFLEKS KAYIPLARI

Patella refleksi= Lomber 3 ve Lomber 4 radiksi (L3, L4)
Aşil refleksi= Sakral 1 radiksi (S1)

Hastalarda Babinski refleksine bakılmalıdır. Babinski pozitifliği, 1. ci motor nöron bulgusudur. Olayın, omurilikten çıkan sinir liflerinde değil daha üst seviyelerde (omurilik ve yukarısı) olduğunu gösterir. Karın cildi refleksi bakılır. Alt kadranı L1 düzeyini gösterir. Bu düzeyde yok ise, lezyon omurilik düzeyindedir.

A8

YÜZEYSEL DUYU KAYBI

 

sak_der2

Duyu muayenesinin objektif bir muayene olmadığı söylenebilir. Bazı hastalar, duyu kaybının olup olmadığını tanımlamayabilir. Ancak yinede bakılmalıdır. Bu muayene özellikle perianal  ve perineal sakral duyu kusurunun  saptanması açısından çok önemlidir. Alt torakal ve üst lomber bölge patolojilerinde bel ağrısı ve siyatik ağrısı görülebilir. Bu nedenle duyu muayenesi daha üst düzeylere uzanmalıdır.
Dermatomlar, bacağa vuran ağrının siyatik sinir ya da femoral sinir kaynaklı olup olmadığının saptanması açısından da önemlidir. Aşağıda bulunan şekilde görüldüğü  gibi, diz üstü dermatomları, üst lomber düzeye aittir ( femoral sinir) ve bu dermatomlara dağılan ağrı, siyatik ağrısı değildir.


A9

BEL DIŞI NEDENLER

Bel ağrısı nedeni olarak, bel dışı bir hastalığın görülme sıklığı çok azdır. Bu hastalıklar çok çeşitlidir. Aşağıda, bunların bir bölümü yazılıdır.

1- Kalça eklem hastalıkları (Faber testi yapılır)



faber

2- Karın içi organ hastalıkları (sindirim sistemi, üriner sistem, genital sistem) nedeni ile batın muayenesi yapılır.
3- Abdominal aorta anevrizmaları için batın oskültasyonu yapılır.
4- Femoral ve arteria dorsi pedis nabızları kontrol edilir. (tıkanmaları bacak ağrısı nedeni olabilir)
5- Bacaklarda venöz dolaşım kontrol edilir.


A10

TETKİK 

1. ci basamakta görevli doktorların,  tetkik imkanları ya yoktur ya da sınırlıdır. Bu nedenle buralarda görev yapan arkadaşlarımız, doğal olarak hastaları tetkik imkanları olan merkezlere göndermektedirler. Genel bilgi açısından, hastalarda hangi tetkiklerin istendiği aşağıda çok kısa olarak yazılmıştır.
a- Malignite ve enfeksiyon kuşkusu: Bazen, kulağı ters taraftan göstermek pratik açıdan daha akılcı olabilir. Malignite veya enfeksiyondan  kuşku duyuluyor ise ve olayın bel kökenli olduğuna karar verilmiş ise, Lomber MR istenmesi en uygun ve en kısa yoldur. Böylelikle, zaman da kazanılır. Ayrıca, olayın malignite veya enfeksiyon  kökenli olup olmadığı da ortaya konulabilir. Maligniteden şüphe duyuluyorsa, çoğul metastazın olup olmadığının ortaya konulabilmesi için bütün vertebral kanalın MR tetkiki gerekir. Daha sonra, diğer tetkikler ile yola devam edilebilir. Direk grafiler, sadece kemik doku tahrip olmuş ise yararlı olabilir.
b- Kırık kuşkusu:  Başlangıçta direkt grafiler istenir. Bazı hastalarda, kırık görülemeyebilir. Buna rağmen kuşku devam ediyor ise, bir kaç gün sonra tetkik tekrarlanabilir ya da BT istenebilir.

Tetkik imkanı var ise yapılan tetkiklerde patoloji saptanması durumunda hasta ilgili uzmanlık alanına yönlendirilir.


A11

SONUÇ

Bütün aşamaları geçip bu noktaya geldiğinizde, karşınızda;
1- Alarm belirtileri olmayan,
2- Tehlike ve risk işaretleri göstermeyen,
3- Bel ve / veya bacak ağrısı nedeni olabilecek bir hastalığı olmayan bir hasta bulunmaktadır.
Algoritmanın bundan sonraki bölümü bu hastanın özellikleri, tedavi ve özellikle de takip ile ilgili bilgiler içermektedir.


A12

NON - SPESİFİK BEL AĞRISI

Karşınızda alarm ve muayene bulgusu olmayan, genel veya özel risk faktörleri göstermeyen bel ağrılı bir hasta bulunmaktadır. Bu hastada, bel ağrısı nedeni olabilecek bir hastalık kesin olarak ortaya konulamadığından, bu ağrı non-spesifik olarak tanımlanır.

Etioloji açısından 2 tip bel ağrısı vardır.
1- Spesifik bel ağrısı: Belirli bir nedene bağlı bel ağrıları tüm bel ağrılarının yaklaşık olarak % 15-20' sini oluştururlar. Bel fıtığı, dar kanal, bel kayması (listezis), omurga kırıkları en önemli nedenlerdir. Enfeksiyonlar, tümörler ve konjenital malformasyonlar seyrek olarak görülürler.
2- Non - spesifik bel ağrısı: Bu ifade, bel ağrısının belirli tek bir nedene bağlı olmadığı durumu tanımlar. Mekanik bel ağrısı olarak ta tanımlanırlar.  Kronikleşme özellikleri vardır. Bel ağrısı olan hastaların % 80-85' i bu grubu oluşturur. Hastalarda, bel ağrısı nedeni olabilecek fizik ya da nörolojik bir hastalık muayene ve tetkikler ile ortaya konulamaz. Bel kaslarının ya da eklemlerinin zorlanması en sık nedendir. Bu durum özellikle genç hastalarda görülür. Orta yaş üzeri hastalarda, yaş ile uyumlu olabilecek genel artroz' un omurga değişiklikleri vardır. Bunlar; disk dokusunun, faset  eklemlerinin bozulmalarıdır ve genellikle bir kaç omurgada birlikte görülürler. Bunlardan hangisinin bel ağrısı nedeni olduğunu söylemek mümkün değildir.


A13

SİYATİK AĞRISI

Algoritmanın aşamalarını  geçip bu bölüme geldiğinizde, karşınızda muayene bulgusu, genel ya da özel risk faktörleri, özellikli ağrısı olmayan siyatik ağrılı bir hasta bulunmaktadır. Hasta tedavi ve takipte tutulur (geniş bilgi takip bölümünde yazılıdır). 

Bir hastalık adı gibi kullanılan siyatik ifadesi hasta şikayetidir ve Siyatika olarak tanımlanan bir durumun parçasıdır. Siyatika; 
1- Bel veya  kalçadan başlayıp, uyluk arka bölümünden diz altına kadar ilerleyen ve ayakta sonlanan ağrıyı ( siyatik ağrısı ), 
2- Bu alanlarda elektriklenme ve uyuşukluğu,
3- Ayakta veya alt bacakta ( diz altı) kuvvet kayıplarını
tanımlar.
Ağrı ve uyuşukluk bası altında kalan sinir köküne ait dermatomda hissedilir. Dizin  üstü ve uyluk yerleşimli ağrı, femoral sinir ve bu siniri oluşturan sinir kökleri ile ilgilidir. ( bu dosyada, muayene bölümünde bulunan duyu muayenesine bakınız).Siyatik ağrısı, belden çıkan radikslerin basısı ile ortaya çıkabileceği gibi siyatik sinirin ayağa varıncaya kadar geçtiği yollarda sıkışması sonucu da ortaya çıkabilir (tuzak nöropatileri - Örneğin Fibüler tuzak nöropatisi). Siyatik ve femoral siniri oluşturan radikslerin basılarında sinir germe belirtileri (Düz bacak - Laseque ve femoral sinir germe testi)  genellikle pozitiftir ve bel fıtığının önemli göstergelerinden birisidir.


A14

TEDAVİ ve TAKİP

Tedavi
Tedavi, bu bölümün ana konusu değildir. Ana konu, hastanın takibidir. Bu nedenle burada sadece tedavi ile ilgili kısa  genel bilgi yazılıdır. Non-spesifik bel ve siyatik ağrısı tedavisinde antienflamatuar ilaçlar kullanılır. Adale gevşeticilerin kullanımı konusunda karşıt görüşler vardır. Siyatik veya bacak ağrısı yok ise, bir kaç günlük yatak istirahatı yeterlidir. Daha uzun istirahatın ilave bir katkısı olmamaktadır. Buna karşın, siyatik veya bacak ağrısında daha uzun süreli yatak istirahatı gerekir. Yatılan yatak konusunda çeşitli seçenekler vardır. İstenen, yatılan yatağın çökmemesidir. 
Takip
Takipte, alarm belirtileri ve risk faktörlerinin gelişip gelişmediği yakından izlenir. Bunun için hasta belirli aralıklar ile görülür ve hasta bu iki nokta konusunda bilinçlendirir.
İki üç haftalık tedaviden sonra hastanın şikayetlerinde azalma beklenir. Bu durum oluşmaz ise nöroşirurji konsültasyonu istenir.

Diğer algoritma dosyaları için tıklayınız.........

Site ile  ilgili düşüncelerinizi, eksiklikleri, var ise hataları, sorularınızı iletmek için 

oskocana@yahoo.com.tr   adresine yazabilirsiniz.

Yeni dosyalar yazıldıkça siteye eklenecektir.

03. Ocak  2014  

Dr. Osman Koçanaoğulları - İZMİR

Beyin - Omurilik - Sinir cerrahı


COPYRIGHT   2014    Dr. Osman Koçanaoğulları    İZMİR