baslik

UYARI:  Uyarılar  bölümünü okumadan siteye giriş yapmayınız. Devamı için tıklayınız...




Romatoid artrit - Vertebra

Öncelikle atlanto - aksiyel anatomi ve atlanto - aksiyel instabilite-subluksasyon dosyalarını okumanız önerilir.

Eklemlerin etyolojisi tam olarak bilinmeyen kronik enflamatuar hatalığıdır. Servikal bölgenin tutuluş sıklığı küçük eklem tutuluş görülme sıklığından sonra ikinci sıradadır. En sık olarak C1 C 2 arasında görülür.

Erosiv sinovit ile karekterizedir. Sonuçta instabileteye yol açarlar. Hastalık süresi ne kadar uzun ise, instabilitenin gelişme olasılığı da o kadar yüksektir.

Sinovyal enflamasyon 3 tip patolojiye yol açar

1- Eklem erozyonuna,

2- Eklem çevresi yumuşak doku erozyonuna

3- Pannus oluşumuna yol açar.

Hastalık servikal bölgede 3 tip değişiklik yaratır.

1- Baziler invaginasyon: Atlas' ın (C1) massa lateralislerinde ( atlanto oksiopital ve atlanto aksiyal eklemleri yapacak eklem yüzeylerine sahip faset), oksipital kondillerde ve aksis fasetinde erozyon oluştuğunda, aksis atlasa, atlas foramen magnuma yaklaşır. Bu durumda, dens foramen magnumdan içeri girer. Bu durum Baziler invaginasyondur. Beyin sapı basısı yaratabilirler. Oluşturabileceği beyin sapı basısı nedeni ile ölümle sonlanabilirler. Bu konu basiler invaginasyon dosyasında geniş olarak ele alınmıştır.

2- Atlanto aksiyal instabilite: En sık görülenidir. Atlas, aksis üzerinden öne kayar. Bu kayma ile C2 sinir kökü tutuluşu ve omurilik basısı görülebilir.

3- Subaksiyal instabilite: Aksis (C2) altı bölgedeki vertebralarda görülen değişikliklerdir. Hastalık ile birlikte vertebra faset eklemlerinde, bu eklemlerin bağlarında, vertebralarları bir birine bağlayan bağlarda ve intervertebral disklerde bozulmalar gelişir. Bunun sonucunda servikal vertebralarda  subluksasyonlar görülür. Tek ya da çoğul seviyede olabilir. En sık olarak C2 - C3 düzeyinde görülürler. En az görülen tipidir.

En sık olarak atlanto aksiyel instabilite görülür (50%)

Bu dosyada romatoid artritte görülen atlanto aksiyal ve sub aksial bölge değişikliklerinin tanı ve tedavileri yazılmıştır.

Radyolojik olarak servikal bölge tutuluşu hastaların  yaklaşık olarak 4/ 5 inde görülür.(1,2). Bu tutuluşlar tek başlarına olabileceği gibi birlikte de olabilirler.

KLİNİK

1- Boyun ağrısı: Ağrı, enflamasyonun ortaya çıkardığı ağrı olabileceği gibi subluksasyon sonucuda gelişebilir. Ağrı, suboksipital bölgede ise genellikle C 2 radiks (sinir kökü) tutuluşuna bağlıdır ve sıklıkla  subluksasyona bağlıdır.
 [5, 14)
2- Myelopati: Omurilik basısı sonucu gelişir. Denge bozuklukları, yürümede güçlük, el - kol ve ayaklarda pareziler görülebilir. Myelopatinin gelişmesi kanal çapının genişliği ile direkt bağlantılıdır. Ne kadar çok kanal çapı daralması var ise, myleopatinin gelişmesi ve myelopatinin şiddeti o kadar fazla olur (3). Bu durum hem atlanto aksiyel hem de sub aksiyel bölgedeki değişiklikler için geçerlidir.

3- Beyin sapı basısı çok az sıklıkta görülür. Baziler invaginasyona bağlıdır. Hastalarda, yüzde uyuşmalar, yutma problemleri görülebilir. Akut bası ile ani ölüm olabilir ancak nadirdir. Ölüm nedeni genellikle bası sonucu gelişen solunum arrestidir.

 
TEŞHİS

Radyolojik teşhis için ilk başvurulan servikal vertebranın fonksiyonel vertebra grafileridir. ( baş nötr durumda, baş önefleksiyonda, baş arkaya ekstansiyonda lateral servikal vertebra grafileri). Bu tetkikler ile subluksasyonlar, baziler invaginasyonlar saptanabilir. Ancak, omurilik, omurilik - kanal ilişkisi ve foramen magnum - beyin sapı - dens ilişkisinin ve subaksieyel bölgenin  değerlendirilmesi MR ile mümkündür. Bu nedenle ikinci aşama olarak kranio - servikal ve subaksiyel bölgenin MR tetkiki gereklidir.

TEDAVİ

Atlanto aksiyel bölge  subluksasyonunda ameliyat endikasyonları konusunda, her alanda tam bir görüş birliği yoktur. Genel olarak cerrahi endikasyonları;
1-C2 kök nedenli ağrının ortadan kaldırılması,
2- Oluşabilecek myelopatinin engellenmesi,
3- Kemik deformitesinin düzeltilmesidir.

Myelopatinin varlığı, kesin cerrahi endikasyondur. Bu konuda tam bir görüş birliği vardır.

Myelopati riskinin varlığı da ameliyat gerekçesi olarak kabul edilmektedir.

Ön atlanto dental (şekil de A) aralık cerrahi endikasyon için bir kriter olarak alındığında da cerrahi  endikasyon için farklı görüşler vardır.pad

Bu aralığın erişkinlerde 3 mm den büyük olması patolojiktir. Bu aralık 5 mm den, 8 mm den büyük olduğunda cerrahi endikasyonun var olduğunu bildirenler olduğu gibi bu aralığın 10 mm den büyük olması durumunda cerrahinin gerekli olduğunu ileri sürenler bulunmaktadır. Bu kriter çok güvenilir bir endikasyon kriteri olarak ele alınmamaktadır. Bunun nedeni, kişinin vertebral kanalının çok geniş olması durumunda kayma çok fazla olmasına rağmen, omurilik basısı kanalın geniş olması nedeni ile görülmiyebilir.



pad2
Buna karşın posterior atlanto aksiyal aralık (dens arka yüzü ile atlas arka arkusunun iç tarafı arasındaki aralık, Şekil de B) daha güvenilir bir veridir. Bu veri, omurilik için vertebral kanal içerisinde yeterli yer olup olmadığının belirlenmesine yarar. En güvenilir bir şekilde, hasta başını öne fleksiyona getirdiğinde alınacak BT ile ölçülebilir. Bu pozisyonda elde edilen BT görüntülerinde bu aralık 13 mm veya daha az ise, hastada myelopati gelişme riskinin olduğu kabul edilir ve cerrahi endikasyon gerekçesi olarak kabul edilir (4,5).

Subaksiyel bölge tutuluşlarında yine cerrahi için kesin endikasyon myelopatinin varlığıdır.  Kanal çapının 13 mm den az olması ( en hatasız ölçüm BT ile yapılabilir) myelopati riski olarak kabul edilir (4,5).

Nörolojik tablo geliştikten sonra uygulanacak olan ameliyatın veya konservatif tedavinin çok yüz güldürücü olmadığı bilinmektedir. Bu grup hastalarda tedavi şekli ne olursa olsun ölümlerin  görülmesi  alışıla gelmiş bir durumdur(6). Bu nedenle, hastalarda myelopati gelişmeden önce uygulanacak cerrahiler anlam kazanmaktadır.



Kaynaklar

1-  P. M. Pellicci, C. S. Ranawat, P. Tsairis, and W. J. Bryan, “A prospective study of the progression of rheumatoid arthritis of the cervical spine,” Journal of Bone and Joint Surgery—Series A, vol. 63, no. 3, pp. 342–350, 1981.
2-. P. H. Smith, J. Sharp, and J. H. Kellgren, “Natural history of rheumatoid cervical subluxations,” Annals of the Rheumatic Diseases, vol. 31, no. 3, pp. 222–223, 1972.

3- S. D. Boden, “Rheumatoid arthritis of the cervical spine: surgical decision making based on predictors of paralysis and recovery,” Spine, vol. 19, no. 20, pp. 2275–2280, 1994.

4-  S. D. Boden, “Rheumatoid arthritis of the cervical spine: surgical decision making based on predictors of paralysis and recovery,” Spine, vol. 19, no. 20, pp. 2275–2280, 1994.
5-  S. D. Boden, L. D. Dodge, H. H. Bohlman, and G. R. Rechtine, “Rheumatoid arthritis of the cervical spine. A long-term analysis with predictors of paralysis and recovery,” Journal of Bone and Joint Surgery—Series A, vol. 75, no. 9, pp. 1282–1297, 1993.

6- Jasper  F. C, et al., Neurologic Outcome of Surgical and ConservativeTreatment of Rheumatoid Cervical Spine Subluxation: A Systematic Review. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol. 61, No. 12, December 15, 2009, pp 1743–1752 DOI 10.1002/art.25011 © 2009, American College of Rheumatology.  link


İlgili dosyalar

1- Kranio servikal birleşke

2- Atlanto aksiyal eklem

3- Atlantoaksiyel instabilite

4- Atlanto oksipital eklem


Site ile  ilgili düşüncelerinizi, eksiklikleri, var ise hataları, sorularınızı iletmek için 

oskocana@yahoo.com.tr   adresine yazabilirsiniz.

Yeni dosyalar yazıldıkça siteye eklenecektir.

2 Mayıs 2015         

 Dr. Osman Koçanaoğulları - İZMİR

Beyin - Omurilik - Sinir cerrahı



COPYRIGHT   2014    Dr. Osman Koçanaoğulları    İZMİR