baslik

UYARI:  Uyarılar  bölümünü okumadan siteye giriş yapmayınız. Devamı için tıklayınız...


>  Ana sayfa
> Doktor dosyaları
> Hasta dosyaları

 

> İzmir dosyaları
> Turkish Heritage



Batson Pleksusu ve Omurga venleri


Batson pleksusu, kranium kaidesinden sacrum sonuna kadar olan bölgedeki vertebra ve omurilik venöz drenajını sağlayan venöz sistemin bir parçasıdır (fig 1. ve Fig 2.) .

batsona 

batsonb


  • Vertebral sistemde  venöz dönüş; lnternal ve eksternal venöz pleksusular tarafından sağlanır.

  • Her iki venöz pleksus bir birleri ile bağlantılıdır

  • Sistemde ki venler kapakçık taşımazlar. Kan akımı iki yönlüdür (anterograd. Omurgadan vena cava'lara,  ve retrograd v.cava'lardan vertebraya).

  • Kafa kaidesinden, koksiks kemiğine kadar uzanırlar.

  • Servikal bölgede drenaj, vena cava superiorda sonlanmak üzere derin servikal, vertebral ve juguler vanler ile devam eder.

  • Üst torakal bölgede drenaj vena cava superiora, alt torakal bölgede drenaj vana cava inferiora doğrudur.

  • Lomber bölgede drenaj assendan lumbal ven ile vena cava inferiorda sonlanır.

1) İnternal vertebral pleksus (Batson pleksusu)

  • Yerleşimi, vertebral kanal içidir, beyin , vertebra korpusus ve omuriliğin venöz dönüşünü sağlar.

  • Anterior ve posterior olmak üzere 2 bölümlüdür. 

  • Anterior bölümü vertebra korpusunun kanala bakan tarafında, posterior longitidunal ligaman ve disk dokusunun üzerindedir. 

  • Posterior bölümü, vertebral kanalın postero-lateral bölümünde bulunur..

  • Her iki bölüm, foramenden çıkan sinir kökü civarında anastomoz yaparlar.

  • Omuriliğin ve omurganın venöz drenajını sağlarlar.

  • Lumbal vende sonlanırlar.

2- Eksternal vertebral pleksus
  • Servikal bölgede çok gelişmiştir.

  • Anterior ve posterior olmak üzere 2 bölümlüdür.

  • Anterior bölümü, vertebra korpusunun önünde bulunur

  • Posterior bölümü, lamina, spinoz çıkıntı ve transvers çıkıntının üst kısmında bulunur.

  • Vertebral, posterior intercostal, lumbal ve skral venlerde sonlanırlar.

Vertebral venöz  pleksusunun klinik önemi

  • Normal şartlarda, vena porta ve vena cava kan volümünün yaklaşık olarak 5-10%' u  vertebral venöz drenaj sistemi ile karışır.

  • Bu nedenle karın içi, pelvis, akciğer kökenli tümörlerin metstazları ve enfeksiyonları omurgaya atlayabilir (venöz yol ile enfeksiyon ve vertebra metastazı)

  • Kan akımı omur ilik ve meninkslere doğru olacak olursa, leptomenengeal karsinomatosis ve medulla spinalis metastazları görülebilir.


Kaynak

Christoph J Griessenauer,Joel Raborn et al. Venous Drainage of the Spine and Spinal Cord: A Comprehensive Review of Its History, Embryology, Anatomy, Physiology, and Pathology  Clin Anat 2015 Jan 22;28(1):75-87

28 Kasım  2015    

Bu dosyada, travma dışında gelişen instabilite ve subluksasyonla ile ilgili bilgiler bulunmaktadır.

Atlanto - axial instabilite ve subluksasyon genellikle eş anlamlı olarak kullanılmaktadır. Aslında bu iki ifade mekanik açıdan bakıldığında farklı olayı tanımlamaktadır.

Akut olanları, travma sonucu akut gelişimlidir. Travma dışı olaylarda gelişen atlanto aksiyel instabilite ve subluksasyon ise kronik gelişimlidir, gelişimi uzun zaman içerisinde olur.

Atlanto - aksiyal instabilite, atlas ve aksisi bir birine bağlayan kemik ya da ligaman yapılarındaki bozulma sonucu atlas ve aksis arasındaki eklemlerde artmış olan hareketi tanımlar. Artmış olan hareketlilik, travma dışında,

  1. Down sendromu (Transvers ligaman gevşekliğine bağlı)

  2. Grisel sendromu (Boyun bölgesi komşu dokuların enfeksiyonu)

  3. Romatoid artrit (ligamanların gevşek hale gelmesi ve  eklem kıkırdağının bozulması sonucu)

  4. Morquio sendromu (konjenitaldir. Odontoid' in (Dens) hipoplazisi veya aplazisine  vardır)

  5. Nörofibromatosis

  6. Psoriasis ve Lupus gibi diğer artritler de görülebilir.


Subluksasyon ise, artmış olan bu hareketliliğin sonucunda eklemin parsiyel olarak ayrılmaya  başladığını tanımlar. İnstabilite artmaya devam edecek olursa subluksasyon gelişir. Ancak, her instabilitenin subluksasyonla sonlanır diye bir kuralı yoktur. Down sendromlu ve Romatoid artrit' li bazı hastalarda subluksasyon görülmediğini biliyoruz.
Sonuç olarak, subluksasyonun instabilite sonucunda geliştiğini söylenebilir.
Bu dosyada, travma dışında gelişen instabilite ve subluksasyonla ile ilgili bilgiler bulunmaktadır.

NORMAL ANATOMİK ÖZELLİKLER

Stabil atlanto aksiyal birleşke durumunda atlas ön arkus arka duvarı  ile dens ön duvarı arasındaki ön atlanto dental açıklık erişkinlerde, başın öne fleksiyonu ya da başın arkaya ekstansiyonu ile değişmez. Çocuklarda ise başın öne fleksiyonu ile artabilir.
İnstabil durumda, ön atlanto dental aralık bu açıklık 3 mm'den daha fazla olur. Fleksiyon veya ekstansiyonda bu açıklık daha da artabilir.


atlaxolcum



Odontoid (dens) in ön yüzü ile atlasın arka yüzündeki bu açıklık ( yandaki şekilde a ve b arasındaki açıklık), predentat veya predental açıklık, atlanto dental mesafe olarak adlandırılır.




Aşağıdaki (1) numaralı servikal grafiler normal anatomik yapıları göstermektedir. Vertebral kanalın çap olarak en geniş olduğu atlas ile foramen magnum arasında kalan bölümdür.


XRnormalser

FİZYOPATOLOJİ

K
uvvetli transvers ligaman ve sağlam eklem kapsülleri(C1 - 2  faset eklemleri ve atlas ile odontoidin yaptığı atlanto - dental eklem) atlanto - aksiyal eklemi stabil durumda tutar.


antkayma
Transvers ligaman atlasın öne kaymasının önündeki en büyük engeldir. Yandaki şekilde kırmızı ok atlasın öne kayma yönünü, mavi ok ise bunu engelemeye çalışan atlasın çekme yönünü göstermektedir.Transvers ligaman zayıflayacak olur ise Atlas (C1 vertebrası - Servikal 2 vertebrası)  Aksisi (C 2) önüne doğru kayar. Bu durumda Atlas ile odontoid çıkıntının önünde bulunan eklem yüzeyinin yaptığı eklem pek bir işe yaramaz. Bu gelişme şekli en sık görülenidir.




postkayma

Odontoid (dens) çıkıntı atlasın arkaya kaymasındaki en büyük engeldir. Yanda bulunan şekilde  kırmızı ok atlasın arkaya kayma yönünü, beyaz ok ise buna engel olan densin karşı koyma yönünü göstermektedir. Odontoid çıkıntıda hipoplazi ya da agenezi gibi bir sorun olduğunda atlas arkaya kayar. Arkaya doğru subluksasyon ileri derecede nadir görülen bir durumdur.


Atlanto - dental eklem kapsülü tek başına bozuk ise, sağlam transvers ligaman stabilitenin korunması sağlar. Transvers ligaman da zaman içerisinde zayıflar ise atlas öne kayar.

Lateral faset eklemlerinin bozulması genellikle travma sonucu oluşur. Bu olaylarda, transvers ligaman zedelenmeleri de zaten vardır.

Subluksasyonu nasıl saptarız

İlk başvurulacak yöntem servikal vertebra grafileridir. Grafiler; baş nötr, baş öne fleksiyon ve baş arkaya ekstansiyon posizyonunda servikal lateral ve ağız açık dens grafileri olarak alınır. Başın öne fleksiyonu ve arkaya extansiyonunda lateral vartebra grafisi alınmasının nedeni, instabilitenin başlangıcına baş nötr durumda iken subluksasyonun görülememe olasılığıdır.

(2) ve (3) numaralı grafiler ayni hastaya aittir.

(2) numaralı grafi başın öne fleksiyonu ıle ortaya çıkan subluksasyonu göstermektedir. Atlasın anterora gidişi sonrası vertebral kanal daralmış görünümdedir.



XRAYserflex

(3) numaralı grafide ise  hastanın başın öne fleksiyonu ile ortaya çıkan subluksasyonun başın arkaya exkstansiyonu ile kaybolduğunu göstermektedir. Bu durum instabilite ve subluksasyonu gösterir.

XRAYserext


 İnstabilite ve subluksasyonun klinik önemi

Klinik önemi, vertebral kanal çapının değişikliğe uğraması ve bunun sonucunda omurilik zedelenmesinin ortaya çıkışıdır. 


untitle


Yukarıda ki şekil mekanik açıdan görülebilecek subluksasyon tiplerini göstermektedir. Çizim atlanto aksiyal bölgeye yukarıdan bakış şeklindedir. 1, normal stabil atlanto aksiyal bölgeyi göstermektedir.

4 tip subluksasyon görülür. Bunlar

1 - Anterior subluksasyon: ( yukarıda ki şekilde 2)  Atlas' ın dens üzerinden ok yönünde öne kaymasını göstermektedir. Non travmatik olaylarda görülen durum bu tiptir.

2 - Posterior subluksasyon : (yukarıda ki şekilde 3) Atlas ok yönünde dens üzerinden arkaya kayar. Non travmatik olaylarda nadiren görülebilir. Bu tip kayma travma (dens kırığı) veya dens hipoplazi ve agenezisinde görülür. Nadiren görülen bir durumdur.

3 - Rotasyonel subluksasyon:  (yukarıda ki şekilde 4)  Atlas' ın dens üzerine ok yönünde sağa ya da sola rotasyonel kaymasını göstermektedir. Bu tipte şekilde de görülebileceği gibi öne subluksasyon da vardır. Genellikle travmatik olaylardan sonra görülür.

4- Vertical subluksasyon ( bu konu basiler impresyon - baziler invaginasyon dosyasında yazılmıştır)

Yukarıdaki çizimde, vertebral kanalın daralma şekilleri de gösterilmiştir.

Aşağıdaki şekil vertebral kanalda gelişen bu vertebral kanal çap değişikliklerini göstermektedir. Çizim, atlanto aksiyal bölgenin lateralden görüntüsüdür.


inscizYandaki şekilde (A), stabil atlanto aksiyal eklemin varlığında omurga kanalının sınırlarını göstermektedir.

Biyomekanik açıdan subluksasyon,

1- Anteriora subluksasyon: Şekilde (B), anterior subluksasyonu göstermektedir. Atlas' ın öne doğru subluksasyonda vertebral kanalın durumunu göstermektedir. Subluksasyon olduğunda, atlas öne gelirken, omurga kanalını arkadan öne doğru daraltır. Bu durum kanal içerisinde bulunan omuriliğin basısı ile ve sonuçta da omuriliğin zedelenmesi ila sonlanır. Nontravmatik  atlanto  aksiyel instabitelerde genellikle bu tip görülür. bu tip, genellikle transvers ligaman zedelenmelerinde görülür.

2- Posteriora subluksasyon: Şekilde (C),  posterior subluksasyonu göstermektedir. Bu durumda vertebral kanal önden daralır. Sonuçta omurilik basısı gelişir.

3- Rotatuar subluksasyon: Atlas densin üzerinde sağa ya da sola totasyon yaparak öne doğru kayar. Vertebral kanal rotasyon yönünde ve anteriora doğru daralır kayar. Bu durum öne subluksasyonun bir değişik tipidir. (şekilde C)

4- Vertical subluksasyonda, dens foramen magnuma doğru göç eder, foramen magnumun ön tarafını kapatır, beyin sapına bası yaratır (Baziler invaginasyon - impresyon)

Romatoid artritte üst servikal vertebraların tüm eklemlerinde aklem kartilajı bozulur. Bu bozulma ayni zamanda transvers ligamanın odontoide bağlandığı alanda olan kartilaj dokusunu da bozar. Romatoid pannus ve enflamasyon tüm atlanto aksiyal bağları zayıflatır. Pannus büyüdükçe subkondral kemik dokusu bozulmaya başlar, odontoid de destrüksiyon başlar. Bu durum instabiliteyi ortaya çıkarır.

Klinik

İnstabilite ve subluksasyon, omurilik basısı yapmadığı sürece hastalarde her hangi bir muayene bulgusu yoktur. Basının şiddetine bağlı olarak, kol ve /  veya kollarda pareziler, plejiler görülebilir. Bası çok şiddetli ise kuadri parezi ve hatta kuadripleji oluşabilir.
Hastalarda genellikle ense ağrısı vardır. Bu ağrı fleksiyon ve / veya ekstansiyon ile azalabilir ya da çoğalabilir.
 Hastada romatoid artrit ya da Down sendromu gibi bir hastalık öyküsü var ise, yapılacak Röntgen tetkikleri ile durum ortaya konulabilir. İlk başvurulan Röntgen yöntemi direkt vertebra grafileridir. Bu grafiler, başın nötr durumda, öne fleksiyon ve aekaya ekstansiyonda yapılmalıdır.  Tetkik yapılırken, hasta baş fleksiyon ve ekstnsiyonunu kendisi yapmalı, dışarıdan bir yönlendirme yapılmamalıdır. Bunun nedeni, dışarıdan uygulanabilecek bir kuvvet ile, subluksasyon şiddeti artabilir.
BT ve MR tetkikleri daha detaylı bilgi verir. MR imkanı var ise MR tercih edilir.


İlgili dosyalar

1- Kranio servikal birleşke

2- Atlanto aksiyal eklem

3- Atlantoaksiyel instabilite

4- Atlanto oksipital eklem

5- Servikal romatoid artrit

Site ile  ilgili düşüncelerinizi, eksiklikleri, var ise hataları, sorularınızı iletmek için 

oskocana@yahoo.com.tr   adresine yazabilirsiniz.

Yeni dosyalar yazıldıkça siteye eklenecektir.

2 Ekim  201


vertsublux
Baziler invaginasyon ve baziler impresyon terimleri genellikle eş anlamlı olarak kullanılmaktadır. Her ikisinde odontoid çıkıntının (dens) foramen magnuma doğru göç etmesidir.
Smoker, W (1)  terminoloji açısından ikisi arasından fark olduğunu bildirmektedir. İnvajinasyon Chiari malformasyonu, siringohidromyeli, Klippel - Feil sendromu gibi konjenital olaylarda görülürken  impresyon  Paget, osteogenesis imperfecta, hiperoparatirodism, romatoid artrit gibi akkiz hastalıklarda görülür. İmpresyonda normal kemik yapı olmayıp, kemik yapının yumuşaması söz konusudur ve nadir görülürler.
İnvajinasyon ifadesinin bir hastalık değil bir radyolojik görüntü olarak kabul edillip olayın nedeninin aydınlatılması daha doğru olduğunu bildirmektedir. Bu dosyada akkiz olan basiler impresyonlar ile ilgili bilgiler bulunmaktadır.

Oluşumu
Burada   örnek olarak Romatoid artrit verilmiştir. Romatoid artritte enflamasyon başlayınca, önce atlas, aksis ve oksipital kemiği bir birine bağlayan bağlarda zayıflık, gevşeme görülür. Atlanto - aksiyal ve atlanto - oksipital instabilite gelişir.  Eflamasyonun devamında atlanto - aksiyal, atlanto oksipital faset eklemlerinde bozulmalar başlar. Aksis atlasa, atlas ta oksipitale yaklaşır. Olayın devamında, oksipital kondiller, Atlas ve Aksis fasetlerinde subkondral kemik kayıpları başlar. Bu olay aksisi atlasa, atlası da oksipitale daha da yaklaştırır. Artık üst servikal (Atlas ve Aksis) vertebraları foramen magnuma doğru göç etmiştir. Atlanto - aksiyal instabilite nedeni ile de dens' in atlas ile olan bağlantısı da çok zayıfladığından, dens foramen magnuma doğru invajine olur. (2, 3)

Klinik önemi
Klinik önemi, üst servikal medulla spinalis ve beyin sapının bası altında kalması sonucu ortaya çıkabilecek durumdur. Klinik tablo;
1- Başın öne eğilmesi ile akut,
2- Uzun süreli etki nedeni ile Beyin - omurilik  sıvısının dolaşımını bozarak ortaya çıkan non-komünike hidrosefali ve siringomyeliye bağlı olarak ortaya çıkar. Bulgular, bası altında kalan yer ile ilgilidir. Klnik tablo başın öne fleksiyonu ile ortaya çıkabilir veya var olan bulgular başın öne fleksiyonu ile artar. Bunlar;

1- Oksipital bölgede ağrı ( C2 sinir kökü basısına bağlıdır)

2- Bilinç düzeyinde bozulma dönemleri ( daha çok konfüzyon şeklinde)

3- Yutma güçlüğü (alt kranial sinir tutuluşuna bağlı)

5- Diazartrik konuşma ( adale yapı kontrolunun kaybı sonrası)

6- Baş dönmeleri,

7- Kortikospinal, spinotalamik, arka kordon liflerinin basısı ile duyu, kuvvet kayıpları (kol ve bacaklarda),

8- Ortostatik hipotansiyon (beyin sapı basısı),

9- Apne (bayin sapı basısı)

 Çok nadir olmakla beraber, akut beyin sapı basısı ile ölüm görülebilir.

Tanı

Yukarıda yazılı olan klinik bulgulara sahip bir hastada ilk yapılacak olan lateral servikal ve odontoid grafilerin alınmasıdır grafilerin alınmasıdır. Bu tetkiklerde bazı ölçümler yapılır. Bunlar;

1- Chamberlain hattı: Sert damaktan (palatum durum)  foramen magnum arka sınırına çekilen hattır. Dens bu hattın 3 mm üstünde ise baziler invaginasyon söz konusudur (6)

2- Mac Gregor hattı: Sert damaktan oksipital kemiğin en alt noktasına çizilen çizgidir. Dens bu hattın 4.5 mm üzerinde ise hasta  baziler invaginasyon tanısı alır (5)

Direkt radyolojik tetkiklerde yaklaşık olarak 6% lık yanılma payı vardır. Bu nedenle BT ve MR gerekir. MR' ın üstünlüğü  bu tetkik ile beyin sapının da görüntülenebilir olmasıdır (4)

chambermacgre




Tedavi

Nörolojik bulgunun ve MR tetkiklerinde basının olması cerrahi endikasyon nedenidir. Bunların yokluğunda yakalık (collar) ile birlikte nonsteroid ilaçlar kullanılabilir. Bu hastaların çok yakından takip edilmeleri ve oluşabilecek şikayet ve belirtiler ler konusunda uyarılmalıdır.
Cerrahide;
1- Belirgin beyin sapı basısı ile, fonksiyon kaybı olması durumunda transoral veya retroparengeal dens rezeksiyonu gerekebilir.
2- Dens migrasyonunda oksipital ve C 2 arası füzyon uygulanır.
(3)


  İlgili yayınlar
1- Smoker, W. Craniovertebral Junction: Normal anatomy, craniometry, and congenital anomalies. Radiographics 14 1994, 255-277   Link

2- Slätis P et al. Cranial subluxation of the odontoid process in rheumatoid arthritis.J Bone Joint Surg Am. 1989 Feb;71(2):189-95.
Pubmed  Link

3-Atlanto-axial Impaction (Basilar Invagination) Wheeless Textbook of orthopedics Link

4- Riew KD et al.  2001 Feb;83-A(2):194-200. Link

5- McGregor line. Link

6- Chamberlain line   Link


oskocana@yahoo.com.tr   adresine yazabilirsiniz.

Yeni dosyalar yazıldıkça siteye eklenecektir.

10 Ekim 2016 

oskocana@yahoo.com.tr   adresine yazabilirsiniz.


Dr. Osman Koçanaoğulları - İZMİR

Beyin - Omurilik - Sinir cerrahı


COPYRIGHT   2014    Dr. Osman Koçanaoğulları    İZMİR